В начало
Поиск по сайту
Миома
Факторы риска и причины развития миомы матки
Симптомы миомы матки
Профилактика развития миомы матки
Диагностика
УЗИ
  МРТ
  Оценка гормонального статуса
  Гистеросальпингография
Методы лечения миомы
Гормонотерапия
  Гистерэктомия
  Миомэктомия
  Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
  ФУЗ-аблация
Истории пациенток и отзывы
Часто задаваемы вопросы
Статьи
Контакты
Глоссарий
Оглавление
Полезные ссылки

mioma@mioma-help.ru

 

 

Потеря овариального резерва после эмболизации маточных артерий: рандомизированное сравнение с гистерэктомией

Wouter J.K. Hehenkamp; Nicole A. Volkers; Frank J.M. Broekmans; Frank H. de Jong; Axel P.N. Themmen; Erwin Birnie; Jim A. Reekers; Willem M. Ankum
Hum Reprod.  2007;22(7):1996-2005.  ©2007 Oxford University Press
Posted 08/20/2007

Аннотация

История вопроса: Выключение яичников как осложнение после эмболизации маточных артерий по поводу симптоматической миомы матки вызвало опасения в отношении этой новой методики лечения.

Методы: Авторы изучали появление снижения овариального резерва в рандомизированном исследовании, сравнивающем эмболизацию маточных артерий и гистерэктомию, путем измерения фолликулостимулирующего гормона (FSH - ФСГ) и антимюллерового гормона (AMH) (вырабатывается клетками гранулезы фолликулов). В исследование были включены 177 женщин пременопаузального возраста с меноррагией, вызванной миомой матки (эмболизация маточных артерий : n = 88; гистерэктомия: n = 89). Измерялись базальные уровни гормонов FSH и AMH до вмешательства (исходный уровень) и в определенные сроки в течение 24 последующих месяцев наблюдения. Уровни AMH в период наблюдения сравнивались также с ожидаемым снижением в связи с естественным старением яичников в течение периода наблюдения.

Результаты: В течение периода наблюдения (24 мес.) после вмешательств обоих типов FSH значительно повышался по сравнению с исходным в обеих группах (внутри группы: ЭМА: + 12.1; P = 0.001; гистерэктомия: + 16.3; P < 0.0001). Разницы между группами  в значениях ФСГ не обнаружили (P = 0.32). Через 24 месяца после вмешательства число пациенток с уровнями FSH > 40 IU/l составляло 14/80 в группе эмболизации маточных артерий и 17/73 в группе гистерэктомии (относительный риск = 0.75; P = 0.37). Уровень AMH измерялся у 63 пациенток (эмболизация маточных артерий : n = 30; гистерэктомия: n = 33). После вмешательств уровни AMH оставались значительно сниженными в течение всего периода наблюдения только в группе эмболизации маточных артерий по сравнению с ожидаемым возрастным снижением AMH. Между группами различий не наблюдалось.

Заключение: Данное исследование показало, что оба типа вмешательств влияет на овариальный резерв, что приводит к менопаузе после вмешательства у женщин более старшего возраста. Следовательно, применение эмболизации маточных артерий у женщин, которые хотят подумать, должно рассматриваться только после соответствующих консультаций.

Введение

Со времени своего внедрения в практику в 1995 эмболизация маточных артерий (ЭМА) становилась все более популярной методикой лечения меноррагии, вызванной миомой матки (Ravina etal., 1995). Некоторые энтузиасты предлагали полностью заменить гистерэктомию  эмболизацией в качестве окончательного решения для лечения миомы у отобранных пациенток.  В нескольких крупных случайных серийных исследований были оценены безопасность и эффективность эмболизации маточных артерий (McLucas etal., 2001; Spies etal., 2001; Walker and Pelage, 2002; Pron etal., 2003), но отсутствовали рандомизированные исследования с хорошим дизайном. Поэтому авторы данной статьи инициировали рандомизированное исследование EMMY (EMbolization versus hysterectomy – Эмболизация против гистерэктомии). Некоторые краткосрочные и долгосрочные результаты исследований в рамках EMMY уже были опубликованы ранее (Hehenkamp etal., 2005, 2006a; Volkers etal., 2006a, 2006b).

Снижение овариального резерва после гистерэктомии, приводящее к (ранней) менопаузе описано (Siddle etal., 1987; Kaiser etal., 1989; Derksen etal., 1998; Cooper and Thorp, 1999; Nahas etal., 2003; Chan etal., 2005). Поскольку ранняя менопауза ассоциируется с повышенным риском остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний (Kritz-Silverstein and Barrett-Connor, 1993; van der Schouw etal., 1996; Hu etal., 1999), эмболизация маточных артерий могла бы иметь преимущество, но описано появление менопаузальных симптомов и после ЭМА тоже (Chrisman etal., 2000; Stringer etal., 2000; Messina etal., 2002; Tulandi etal., 2002). Истинная распространенность окончательного выключения яичников после эмболизации маточных артерий неизвестна, но оценка составляла < 2% (Goodwin etal., 1999). Рандомизированных контролируемых исследований на эту тему не было. Окончательное выключение яичников может быть показано повышенным значением уровней ФСГ и ЛГ (FSH и LH), нарастанием менопаузальных симптомов и снижением уровня эстрадиола (E2), которые обычно возникают после наступления менопаузы (Speroff and Fritz, 2005).

Для оценки степени снижения овариального резерва (т.е. потери ооцитов), уровни FSH, LH, E2 и менопаузальные симптомы являются бесполезными, поскольку происходит только их изменение или появление после действительного наступления перехода к менопаузе (Soules etal., 2001; Speroff and Fritz, 2005). Для тестирования снижения овариального резерва лучше использовать измерение антимюллеровского гормона (anti-Mullerian-hormone - AMH). Гормон AMH у женщин достигает своего максимального уровня после пубертатного периода (Hudson etal., 1990) и через какое-то время постепенно снижается у женщин с нормальной овуляцией (de Vet etal., 2002). Следовательно, AMH является цикло-независимым (Cook etal., 2000; Hehenkamp etal., 2006b). Подтверждено, что AMH является надежным маркером овариального резерва, особенно в отношении количества остающихся фолликулов в яичниках (van Rooij etal., 2002, 2004). Как известно авторам статьи, относительное поражение яичников не тестировалось ни в отношении гистерэктомии, ни в отношении эмболизации маточных артерий .

Настоящий отчет об исследовании посвящен возникновению снижения овариального резерва после эмболизации маточных артерий по сравнению с гистерэктомией, определяемого клинически (т.е. по менопаузальным симптомам) и по гормональным маркерам (т.е. FSH, LH, E2 и AMH).

Обсуждение

Влияние эмболизации маточных артерий на яичники в сравнении с гистерэктомией ранее не оценивалось. Овариальная функция после гистерэктомии хорошо изучена. Некоторые исследования показали, что гистерэктомия влияет на возраст наступления менопаузы (Siddle et al., 1987), и что гистерэктомия может усиливать распространенность менопаузальных симптомов (Riedel et al., 1986; Menon et al., 1987; Oldenhave et al., 1993; Hartmann et al., 1995; Stadberg et al., 2000). Также показано, что полсе гистерэктомии значительно повышаются уровни FSH и/или LH (Kaiser et al., 1989; Derksen et al., 1998; Cooper and Thorp, 1999; Nahas et al., 2003; Chan et al., 2005), несмотря на то, что другие авторы не подтверждают эти наблюдения (Stone et al., 1975; Chalmers et al., 2002).

Напротив, современные знания о влиянии эмболизации маточных артерий на овариальную функцию ограниченны и черпаются, в основном, из описания клинических случаев и небольших серийных исследований. В некоторых исследованиях описывается окончательная утрата овариальной функции после эмболизации маточных артерий , приводящая к менопаузе (Chrisman et al., 2000; Stringer et al., 2000; Messina et al., 2002; Tulandi et al., 2002). Представляется, что это осложнение возникает, главным образом, у женщин старше 45 лет (Chrisman et al., 2000; Spies et al., 2001). Описывается также преходящее выключение яичников (Amato and Roberts, 2001; Hascalik et al., 2004), но в других исследованиях не сообщается ни о  каких неблагоприятных эффектах эмболизации маточных артерий на овариальную функцию (Ahmad et al., 2002; Salomon et al., 2003; Descargues et al., 2004; Healey et al., 2004; Tropeano et al., 2004). Представляется, что после эмболизации маточных артерий поражение яичников происходит из-за прохождения эмболизирующих частиц через анастомозы между маточными и яичниковыми артериями, вызывая гипоксическое поражение яичников и потерю ткани (Tulandi et al., 2001). Действительно, было подтверждено, что эмболизирующиечастицы могут обнаруживаться при гистопатологической экспертизе яичниковой ткани после эмболизации маточных артерий  (Payne et al., 2002). Кроме того, у значительного числа пациенток при УЗИ сразу после вмешательства наблюдается прекращение овариального кровоснабжения (Ryu et al., 2001).

В данном исследовании было обнаружено очень немного различий между эмболизацией маточных артерий и гистерэктомией во влиянии на овариальный резерв: оба типа вмешательства вызывали поражение яичников, что подтверждалось значительным возрастанием базальных уровней FSH и LH. Потери в уровнях AMH сразу же после вмешательства отражают потери овариальной ткани, вероятно, из-за последующей ишемии или непреднамеренной эмболизации яичниковых сосудов при эмболизации маточных артерий или за счет снижения овариального кровотока после лигирования анастомирующих сосудов во время гистерэктомии. Результаты тестирования овариального резерва показывают частичное восстановление после обоих вмешательств, подтверждая ранние наблюдения того, что выключение яичников может быть транзиторным (Amato and Roberts, 2001; Hascalik et al., 2004). После (частичного) восстановления функции яичников снижение существенно только после эмболизации маточных артерий по сравнению с возрастным старением, тем самым, показывая, что эмболизация маточных артерий может быть даже более вредной для состояния овариального резерва, чем гистерэктомия.

Мультивариативный анализ регрессии показывает, что более старший возраст (>45 лет) предрасполагал к появлению возросших постменопаузальных значений FSH. Это означает, что женщины с низким овариальным резервом (более старшего возраста и женщины с более высоким значением базального уровня FSH) «подвержены менопаузе». Однако, снижение AMH в первые 24 месяца после вмешательства, не коррелирующее с возрастом, показывает, что каждая женщина испытывает потерю овариального резерва. Для более старших женщин с меньшим овариальным резервом это означает, что менопауза наступит с большей вероятностью. У более молодых женщин, однако, возникает относительное поражение, не приводящее к менопаузе, но которое может уменьшить овариальный резерв и оказать влияние на дальнейшие перспективы беременности. Несмотря на то, что это поражение может не выявляться всеми низкочувствительными диагностическими тестами, такими как измерение ФСГ и оценкой клинических проявлений и симптомов, анализ AMH выявляет его присутствие.

Снижение овариального резерва имеет особое значение, когда эмболизация маточных артерий используется для лечения женщин, имеющих репродуктивные планы, что в настоящее время остается настораживающим (Tulandi et al., 2001; ACOG Committee Opinion 2004; Andrews et al., 2004; Hascalik et al., 2004). Влияние на будущую беременность не изучалось в рамках нашего исследования, авторы исключили из него женщин, имеющих репродуктивные планы. Несмотря на то, что эмболизация маточных артерий имеет некоторые перспективы для женщин с репродуктивными планами, полученные нами результаты опровергают эту точку зрения.

У наших пациенток не было альтернативы гистерэктомии, поскольку другие методы лечения (терапевтические, абляция эндометрия или миомэктомия) или были невозможны, или уже применялись, но безуспешно. По этой причине поражение яичников было неизбежно. При правильных показаниях эмболизация маточных артерий может быть подходящей альтернативой гистерэктомии, поскольку разницы во влиянии на овариальный резерв между этими двумя методами лечения не обнаружено. Для пациенток, жалобы которых, связанные с миомой, не слишком сильны, или пациенток с репродуктивными планами необходимо помнить, что после эмболизации маточных артерий , возможно, происходит поражение яичников, и это можно предотвратить применением других методов лечения.

В отличие от повышения в среднем уровней ФСГ, никакого существенного усиления менопаузальных симптомов не наблюдалось, за исключением вазомоторных симптомов Oldenhave. Это, вероятно, согласуется с отсутствием низких уровней E2, как было обнаружено в данном исследовании. Напротив, уровни E2 возросли, вероятно, в результате гипер-стимулирования яичников повышенными значениями ФСГ, как обнаружено в нашем исследовании (Speroff and Fritz, 2005).

Ограничение нашего исследования заключалось в невозможности получения образцов сыворотки строго на 3 день менструального цикла для получения стандартизированного параметра овариального резерва (Scott et al., 1989). Такая стандартизация иногда была невозможна из-за непрерывного вагинального кровотечения до вмешательства, отсутствия менструального кровотечения у пациенток после гистерэктомии или нерегулярности менструального цикла. Поэтому средние значения FSH, возможно, были бы выше за счет включения в исследование образцов в середине цикла. Однако значения FSH обычно не достигают порогового уровня, который мы использовали в качестве индикатора менопаузы (т.е. > 40 IU/l, Speroff and Fritz, 2005).

Кроме того, у авторов не было контрольной группы для случая возрастного старения яичников через какое-то время. Однако значения AMH в обеих группах драматически падали немедленно после вмешательства по сравнению с нормальным (ожидаемым) падением AMH для пациенток нашей «возрастной» группы (Рис. 3). Это указывает на незамедлительное повреждение яичников, которое, возможно, было вызвано переходом когорты фолликулов, ответственной за уровни AMH. Механизм (частичного) восстановления уровней AMH с этого времени, возможно, сопровождает восстановление когорты фолликулов от премордиального пула фолликулов. Однако, поскольку в группе эмболизации маточных артерий уровни AMH не достигают ожидаемого уровня через какое-то время, можно предположить, что  премордиальный пул также потерпел непоправимое повреждение в этой группе.
Кроме того, наша исследуемая популяция была относительно старой по сравнению с популяцией женщин, имеющих репродуктивные планы. Возникновение значительного и постоянного падения уровней AMH в группе эмболизации маточных артерий может отличаться от группы более молодого возраста, т.е. существует опасность для возрастной группы с репродуктивными планами. Мы приветствуем изучение этого вопроса в дальнейших исследованиях.

В заключение: как эмболизация маточных артерий , так и гистерэктомия влияют на овариальный резерв, и нет разницы между методами лечения в их влиянии на овариальную функцию. При наличии репродуктивных планов у пациентки эмболизация маточных артерий должна предлагаться только после соответствующих консультаций.

Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy

Wouter J.K. Hehenkamp1,6, Nicole A. Volkers2, Frank J.M. Broekmans3, Frank H. de Jong4, Axel P.N. Themmen4, Erwin Birnie5, Jim A. Reekers2 and Willem M. Ankum1 1 Department of Gynaecology, Academic Medical Centre, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands 2 Department of Radiology, Academic Medical Centre, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands 3 Department of Gynaecology, University Medical Centre Utrecht, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht, The Netherlands 4 Department of Internal Medicine, Erasmus Medical Centre, 's-Gravendijkwal 230, 3015 CE Rotterdam, The Netherlands 5 Department of Public Health Epidemiology, Academic Medical Centre, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands

Abstract

BACKGROUND: Ovarian failure as a complication of uterine artery embolization (UAE) for symptomatic uterine fibroids has raised concerns about this new treatment modality.

METHODS: We investigated the occurrence of ovarian reserve reduction in a randomized trial comparing UAE and hysterectomy by measuring follicle stimulating hormone (FSH) and anti-Mullerian hormone (AMH). A total of 177 pre-menopausal women with menorrhagia due to uterine fibroids were included (UAE: n = 88; hysterectomy: n = 89). FSH and AMH were measured at baseline and at several time-points during the 24 months follow-up period. Follow-up AMH levels were also compared to the expected decrease due to ovarian ageing during the observational period. RESULTS: FSH increased significantly compared to baseline in both groups after 24 months follow-up (within group analysis: UAE: + 12.1; P = 0.001; hysterectomy: + 16.3; P < 0.0001). No differences in FSH values between the groups were found (P = 0.32). At 24 months after treatment the number of patients with FSH levels > 40 IU/l was 14/80 in the UAE group and 17/73 in the hysterectomy group (relative risk = 0.75; P = 0.37). AMH was measured in 63 patients (UAE: n = 30; hysterectomy: n = 33). After treatment AMH levels remained significantly decreased during the entire follow-up period only in the UAE group compared to the expected AMH decrease due to ageing. No differences were observed between the groups.

CONCLUSIONS: This study shows that both UAE and hysterectomy affect ovarian reserve. This results in older women becoming menopausal after the intervention. Therefore, the application of UAE in women who still wish to conceive should only be considered after appropriate counselling.

Introduction

Since its introduction in 1995 uterine artery embolization (UAE) has become increasingly popular for the treatment of fibroid-related menorrhagia (Ravina et al., 1995). UAE has been proposed by some enthusiasts to replace hysterectomy altogether as a final solution for fibroid disease in selected patients. Safety and efficacy have been evaluated in several large case-series (McLucas et al., 2001; Spies et al., 2001; Walker and Pelage, 2002; Pron et al., 2003), but well designed randomized trials are lacking. Therefore, we initiated the randomized EMMY (EMbolization versus hysterectoMY) trial. Some short-term and long-term results of the EMMY trial have been published earlier (Hehenkamp et al., 2005, 2006a; Volkers et al., 2006a, 2006b).

Reduction of ovarian reserve after hysterectomy leading to (early) menopause has been described (Siddle et al., 1987; Kaiser et al., 1989; Derksen et al., 1998; Cooper and Thorp, 1999; Nahas et al., 2003; Chan et al., 2005). Since early menopause is associated with an increased risk for osteoporosis and cardiovascular disease (Kritz-Silverstein and Barrett-Connor, 1993; van der Schouw et al., 1996; Hu et al., 1999), UAE might provide a benefit. However, also after UAE the onset of menopause has been described (Chrisman et al., 2000; Stringer et al., 2000; Messina et al., 2002; Tulandi et al., 2002). The true incidence of persistent ovarian failure after UAE is unknown but has been estimated to be < 2% (Goodwin et al., 1999). No randomized controlled trials have focused on this subject. Permanent ovarian failure can be demonstrated by increased FSH and LH levels, increased menopausal symptoms and decreased estradiol (E2) levels, which all occur typically after the onset of menopause (Speroff and Fritz, 2005).

To test the extent of ovarian reserve reduction (i.e. loss of oocytes) FSH, LH, E2 and menopausal symptoms are of no use, since they only change or occurs after the actual onset of the menopausal transition (Soules et al., 2001; Speroff and Fritz, 2005). Ovarian reserve reduction can better be tested by measuring anti-Mullerian-hormone (AMH). AMH in women reaches its highest level after puberty (Hudson et al., 1990) and gradually decrease over time in normo-ovulatory women (de Vet et al., 2002). Furthermore AMH is cycle independent (Cook et al., 2000; Hehenkamp et al., 2006b). AMH has been acknowledged as being a reliable marker of ovarian reserve, especially in relation to the quantity of remaining follicles in the ovaries (van Rooij et al., 2002, 2004). To the best of our knowledge, relative damage to the ovaries has not been tested after both hysterectomy and UAE.

This report focuses on the occurrence of ovarian reserve reduction after UAE in comparison to hysterectomy as determined by clinical (i.e. menopausal symptoms) and hormonal markers (i.e. FSH, LH, E2 and AMH).

источник http://humrep.oxfordjournals.org/cgi/content/full/22/7/1996

 

ВЕРНУТЬСЯ В ОГЛАВЛЕНИЕ СТАТЕЙ