В начало
Поиск по сайту
Миома
Факторы риска и причины развития миомы матки
Симптомы миомы матки
Профилактика развития миомы матки
Диагностика
УЗИ
  МРТ
  Оценка гормонального статуса
  Гистеросальпингография
Методы лечения миомы
Гормонотерапия
  Гистерэктомия
  Миомэктомия
  Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
  ФУЗ-аблация
Истории пациенток и отзывы
Часто задаваемы вопросы
Статьи
Контакты
Глоссарий
Оглавление
Полезные ссылки

mioma@mioma-help.ru

 

 

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ –
ПОСТЭМБОЛИЗАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ.

ГРИШИН ИГОРЬ ИГОРЕВИЧ

14.00.01 – акушерство и гинекология

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2007

http://rsmu.ru/

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор                                Ю.Э. Доброхотова
доктор медицинских наук, профессор                                С.А. Капранов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, доцент                                                Т.Е. Самойлова
доктор медицинских наук, чл.-кор. РАМН, профессор      Б.Г. Алекян

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится «21» мая 007г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, д.1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, Москва, ул. Островитянова, д.1)
Автореферат разослан «12» марта 2007 года.

Ученый секретарь
Диссертационного Совета
кандидат медицинских наук, доцент                               Л.В. Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

         Актуальность исследования. Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль органов малого таза у женщин, образующаяся из гладкомышечных клеток миометрия. Частота заболевания колеблется от 25-30% у женщин репродуктивного возраста и возрастает до 50% у женщин в пременопаузальном возрасте [Г.М.Савельева 2004].

У большинства женщин лейомиома матки приводит к кровотечениям (чаще по типу меноррагий), к боли внизу живота и в поясничной области, к сдавлению соседних органов, вследствие чего развиваются дизурические явления (частое мочеиспускание, в т.ч. никтурия, иногда - гидронефротическая трансформация почек), нарушается работа кишечника (констипация), и в результате значительно снижается качество жизни пациенток [Г.А.Савицкий 2000]. До настоящего времени основным методом лечения лейомиомы матки считается хирургический - гистерэктомия или миомэктомия различными доступами. Гистерэктомия по поводу лейомиомы матки является относительно безопасной и эффективной операцией, однако, уровень осложнений составляет 1-2%,  уровень смертности ­ 0,1% и необратимо приводит к бесплодию. До половины пациенток перенесших гистерэктомию страдают выраженным постгистерэктомическим синдромом, ухудшаюшим качество жизни [Ю.Э. Доброхотова, 2000]. Миомэктомия –­ операция, при которой сохраняется менструальная функция, но высокий процент рецидивов опухоли (15-25%) требует продолжения лечения и, нередко, повторного оперативного вмешательства.

Принципы медикаментозного лечения лейомиомы матки основаны на концепции о гормонально зависимом характере этой опухоли и использовании средств, тормозящих ее развитие [В.И.Кулаков, М.Н.Шилова 1998]. В настоящее время диапазон применяемых лекарственных препаратов при лейомиоме матки увеличился. Помимо традиционных гормональных препаратов, достаточно широко стали применяться агонисты гонадолиберина (а-ГнРГ). Данные препараты достаточно эффективны: происходит уменьшение размеров миоматозных узлов на 40-50% после 3-х месяцев лечения, снижение интенсивности кровотечений. Однако, продолжительность применения а-ГнРГ ограничена 6 месяцами, т.к. у больных возникают серьезные побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенией.

В последние годы одним из наиболее современных направлений в оперативном лечении миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА). К настоящему времени опубликовано достаточно большое количество работ, посвященных оценке клинических результатов этого эндоваскулярного вмешательства и основанных на совокупном опыте более 100 000 операций [С.А.Капранов и др. 2003]. В них убедительно доказано, что эмболизация маточных артерий является альтернативным и органосохраняющим методом хирургического лечения миомы матки. По результатам J.Ravina et al. (2000), почти 90% больных сообщают либо о полном исчезновении, либо о выраженном снижении клинических симптомов, сопровождающих миомы матки. Автор особенно подчеркивает исчезновение у пациенток продолжительных и болезненных менструальных кровотечений, а также исчезновение проявлений сдавления мочевого пузыря в течение ближайших месяцев.

Вместе с тем, в результате эндоваскулярной операции в ближайшем послеоперационном периоде развивается достаточно своеобразная клиническая картина [Hemingway A., 1991]. От 1 до 5 суток отмечено развитие болевого синдрома в нижней части живота различной интенсивности [Ryan J. et al., 2002]. Для его купирования одни исследователи рекомендуют назначать наркотические анальгетики в первые 6-12 часов после процедуры [Zhan S. et al., 2005], другие предпочитают эпидуральную анестезию [Belenky A. et al., 2001], а в большинстве клиник считают целесообразным применение самостоятельно контролируемой больными анальгезии седативными препаратами [Siskin GP. et al., 2000]. Как отмечает R.Worthington-Kirsch (1998), у значительного числа больных после эмболизации маточных артерий может возникать кратковременная гипертермия, а у некоторых - кровянистые выделения из влагалища, которые могут продолжаться до нескольких недель. Несмотря на неприятность этих симптомов, они безопасны, быстро проходят и требуют назначения традиционной антибактериальной терапии и жаропонижающих средств.
Однако, неадекватная трактовка клинических проявлений постэмболизационного синдрома (ПЭС) может приводить к развитию тяжелых осложнений ЭМА, а также к применению неоправданной тактике ведения больных, которые в конечном итоге могут снизить значение этого перспективного метода лечения миомы матки.  

Таким образом, актуальным является анализ течения ПЭС с целью минимизации количества побочных эффектов эмболизации маточных артерий и улучшения состояния больных после этой манипуляции.
Цель и задачи исследования. Целью  исследования явилось прогнозирование течения и разработка тактики ведения постэмболизационного синдрома у пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий. Для выполнения этой цели были сформулированы следующие задачи:
1.Разработать оценочную шкалу для определения степени тяжести   постэмболизационного синдрома у пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий.
2.Изучить течение ПЭС у пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки, в зависимости от размеров, локализации и характера кровоснабжения миоматозных узлов.
3.Разработать схемы применения антибактериальных, инфузионных, обезболивающих, противовоспалительных препаратов с учетом степени тяжести ПЭС у пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий.
4.Определить возможность использования эмболизации маточных артерий в комплексном лечении сочетанной гинекологической патологии.
5.Оценить динамику ПЭС у пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий, на этапе позднего амбулаторного наблюдения.
Научная новизна работы. Впервые детально изучено и проанализировано течение ПЭС у пациенток с миомой матки различной величины, локализации узлов, характера кровоснабжения, перенесших эмболизацию маточных артерий. На основании разработанных опросника и оценочной шкалы степени тяжести ПЭС, впервые составлен алгоритм ведения пациенток с миомой матки в постэмболизационном периоде с учетом степени тяжести ПЭС. Впервые проведена оценка динамики ПЭС на госпитальном и амбулаторном этапах у пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий.
Практическая значимость работы. Разработанные опросник, оценочная шкала степени тяжести ПЭС, алгоритм ведения пациенток с миомой матки в постэмболизационном периоде с учетом степени тяжести ПЭС способствует объективному анализу течения ПЭС, что позволяет правильно оценить состояние, дифференцированно подходить к ведению больных  миомой матки после эмболизации маточных артерий и существенно улучшает состояние данного контингента больных, способствуя ограничению неоправданной агрессии в лечении, повышает комплаентность к терапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.В постэмболизационном периоде наблюдаются такие симптомы как боль, повышение температуры тела, лейкоцитоз, расстройства со стороны мочевыделительной, сердечно- сосудистой, пищеварительной систем, которые объединены в понятие постэмболизационный синдром. Степень тяжести постэмболизационного синдрома зависит от размера матки, узлов и их расположения.
2.Коррекция постэмболизационного синдрома в соответствие с разработанной нами шкалой оценки  способствует уменьшению степени выраженности симптомов, характерных для постэмболизационного синдрома.
3.Эмболизацию маточных артерий, возможно, использовать в комплексном лечении сочетанной гинекологической патологии: при миомах матки и  кистах или доброкачественных опухолях яичников, гиперпластических процессах эндометрия, а также субмукозных узлах, субсерозных узлах на «ножке».
4.Для пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки на амбулаторном этапе наблюдения характерна положительная динамика как со стороны основных симптомов постэмболизационного синдрома, так и со стороны основного заболевания.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу гинекологических отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, кафедры акушерства и гинекологии московского факультета, а так же используются для обучения студентов, врачей – интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, отражающих её основное содержание.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения; 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы, а также из обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 147 листах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 38 рисунков. Библиографический указатель включает 203 источника, из них 75 – на русском и 128 – на иностранных языках.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета с курсом ФУВ (зав. – профессор Ю.Э. Доброхотова) и сотрудников акушерско-гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 19 декабря 2006 года.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика групп больных. Основу работы составил анализ результатов эмболизации маточных артерий и течения постэмболизационного периода у 285 больных  миомой матки, находившихся на лечении на кафедре акушерства и гинекологии Московского факультета РГМУ и кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, за период с февраля 2003 по ноябрь 2006 года включительно.
В зависимости от размеров матки пациентки были распределены в 2 основные группы. I группа –  143 пациентки с размерами матки  до 14 недель беременности. II группа –  110 пациенток с  размерами матки более 14 недель беременности. Распределение пациенток осуществлено в связи с тем, что больший размер миомы сопровождается дополнительными симптомами, связанными со значительными размерами узлов, а также с возможностью проведения консервативного лечения миомы до 13 недель беременности, в то время как размер миомы соответствующий 14 и более неделям, рассматривается как показание к оперативному лечению. III группа – сравнения – 32 пациентки, которые подверглись процедуре эмболизации маточных артерий на этапе освоения методики эмболизации маточных артерий в клинике ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова  и находились на стационарном лечении 1 (одни) сутки в хирургическом отделении. В этой группе проводилась только обезболивающую терапия и рекомендовано амбулаторно антибактериальная терапия. Пациентки группы сравнения были распределены на две подгруппы, так же  с учетом размера миомы. Матка размерами  до 14 недель (IIIа группа) обнаружена у 20(62,5%) и более 14 недель (IIIб группа) – у 12(37,5%) больных. Контроль за состоянием больных осуществляли при амбулаторном наблюдении через 1 – 2 недели, 1, 3, 6 месяцев после ЭМА.
Возраст больных в основных группах составил от 21 до 56 лет (в среднем 43,4±0,3), средний возраст в III группе – 35,7±1,5. В репродуктивном возрасте находились 243 (85,2%), что особенно актуально при выполнении эмболизации маточных артерий в качестве основного органосохраняющего метода лечения. У 42 (14,8%) пациенток, находившихся в пременопаузальном возрасте, выраженная сопутствующая экстрагенитальная патология стала основанием для проведения эмболизации маточных артерий как основного метода лечения миомы матки, не требующего общего обезболивания.
Возможный спаечный процесс после перенесенных ранее операций явился дополнительным аргументом в пользу выбора эмболизации маточных артерий у 67(23,5%) пациенток, которые ранее перенесли различные оперативные вмешательства: аппендэктомию – 31 пациентка (10,9%), кесарево сечение – 17 пациенток (6%), кишечную непроходимость – 1 пациентка (0,4%), консервативную миомэктомию – 19 пациенток (6,6%). 
Менструальная функция у подавляющего большинства пациенток была в пределах нормы.
Гинекологические заболевания были выявлены в основных группах у 224 человек: эктопия шейки матки – у 128 пациенток (50,5%), хронический сальпингоофорит – у  96 пациенток (37,9%), полип цервикального канала – 4 (1,5%), дисфункции яичников – 26 (10,2%), кисты яичников – 7(2,8%) пациенток. Сочетанная гинекологическая патология: миома матки и аденомиоз I степени диагностированы у 7 (2,8%),  у 11(4,3%) миома матки и патология эндометрия. В группе сравнения у 10 (31,3%) пациенток диагностирована сочетанная гинекологическая патология.
Бесплодие первичное диагностировано у 11 (3,8%) пациенток,   бесплодие вторичное у 23 (8,1%) пациенток.
В I и II группах проводимому ранее лечению миомы матки подверглись: гормональной терапии – 27 (8,6%) пациентки (КОК, гестагены, агонисты релизинг-гормонов), единичный курс у 25 (9,8%), у 2(1,8%) пациенток – повторные курсы. Миомэктомия выполнена у 19 (8,6%) пациенток, из них трансцервикальная у 9 (7,5%) больных, удаление узла лапароскопическим доступом у 10 (3,9%).
В III группе гормональную терапию получали 3 (9,4%) пациентки (КОК, гестагены, агонисты релизинг-гормонов), соответственно единичный курс лечения у 1 (3,1%) и у 2 (6,3%) пациенток проводились повторные курсы.
В 95 (33,3%) наблюдений были выявлены единичные миоматозные узлы преимущественно с субмукозным –  у 40 (14,0%) больных, субсерозным – у 38 (13,3%), интрамуральным –  у 17 (6%) направлением роста; из них локализующиеся в теле у 72 обследованных, в дне – 20 и лишь в 3 случаях в шейке.
Множественные миоматозные узлы определялись у 190 (66,7%) пациенток. Преимущественное направление роста ведущего миоматозного узла: субмукозное у 77 (27%), субсерозное у 77 (27%), интрамуральное у 36 (12,7%) больных; из них локализующееся в теле у 108 обследованных, в дне и шейке – у 54 и 28 больных соответственно.
Основным клиническим симптомом миомы матки у 143 (50,2%) обследованных  было маточное кровотечение проявляющееся обильными и продолжительными менструациями у 61 (21,4%), сопровождающимися в 28,8%  снижением уровня Нb до 45-98 (в среднем 68,4 ± 4,7) г/л.
У 110 (38,6%) больных лидирующими явились симптомы, связанные с увеличением размеров матки: синдром сдавления близлежащих органов, выражающийся в чувстве тяжести внизу живота, у 25 (8,8%), дизурии у 19 (6,7%), запорах у 12(4,2%) больных.
Методы исследования. Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование, включающее: сбор анамнестических данных, общий осмотр, гинекологическое исследование, лабораторные методы обследования: определение гормонов крови (Е2, ФСГ, ЛГ), исследование свертывающей системы крови с определением концентрации фибриногена в плазме крови, активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ), активированного времени рекальцификации (АВР), протромбинового индекса (ПТИ), агрегационной активности тромбоцитов на АДФ, РКМФ, исследование онкомаркера крови СА-125, ПЦР содержимого цервикального канала для выявления ДНК вирусных и бактериальных агентов,  а также инструментальные методы исследования: рентгенография органов грудной клетки, аспирационная биопсия эндометрия, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с  патоморфологическим исследованием соскобов. Наряду со стандартным  УЗИ органов малого таза, проводилось ультразвуковое ангиосканирование сосудов малого таза с определением скоростей кровотока по маточным, яичниковым артериям и их ветвям. Непосредственно перед эмболизацией маточных артерий выполнялась артериография органов малого таза.
Бальная оценка постэмболизационного синдрома проводилась следующим образом (таблица 1).
Таблица 1
Бальная оценка постэмболизационного синдрома


Симптомы

Степень выраженности, баллы

0

I

II

III

Боли (в баллах по шкале самооценки)

отсутствие

незначительные
до 3 баллов

умеренные
4 – 7 баллов

сильные
8 – 10 баллов

Выделения из половых путей (объем,
продолжительность)

отсутствие

скудные,
до 1 недели

умеренные,
до 2 недель

обильные,
до 3-4 недель

Гипертермия

до З7,0°С

37,1-37,5°С

37,6-38,0° C

>38,1°С

Лейкоцитоз

<9х109

9-11х109

11-14х109

>14х109

Гиперфибриногенемия

отсутствие

> 4 г/л

отсутствие

> 4 г/л

АЧТВ

не изменено

не изменено

< 20 c

< 20 c

Дизурия

отсутствие

чувство тяжести в области мочевого пузыря

нарушение мочеиспускания
1 сутки

задержка мочи
 > 1суток

Нарушения со стороны ЖКТ

отсутствие

 

вздутие
живота

вздутие живота
тошнота

парез кишечника
рвота

Нарушения со стороны ССС (тахикардия)

отсутствие

 

90-100
уд/мин

 

100-110
уд/мин

 

>110 уд/мин

Для самооценки болевого синдрома пациенткам, перенесшим ЭМА, предлагалась визуально-цифровая шкала с количеством баллов от 0 до 10:

     
     

 0 – боли нет, 1-3 балла – слабая, 3-5 баллов – средней силы, 5-7 баллов – сильная, 7-9 баллов – очень сильная, 10 баллов – боль «невыносимая».
Все больные, перенесшие эмболизацию маточных артерий, в зависимости от течения постэмболизационного периода находились под постоянным наблюдением гинеколога и эндоваскулярного хирурга в условиях стационара на протяжении от 1 до 10 (в среднем 2,3) суток в основных группах или амбулаторно (III группа). А в последующем клинико-инструментальное обследование пациенток с интервалом 2 недели – 1-3-6-12 месяцев, позволяющее детально оценить клиническое течение постэмболизационного периода.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
В соответствии с поставленными задачами, нами проведен анализ наиболее часто встречающихся клинико-лабораторных показателей, составляющих симптомокомплекс – постэмболизационный синдром, который возникает после эмболизации маточных артерий и включающий:
болевой синдром; метроррагию; гипертермию; лейкоцитоз; нарушения со стороны мочевыделительной, сердечно-сосудистой системы;  желудочно-кишечного тракта; нарушения со стороны гемостаза.    
Для пациенток, перенесших ЭМА, в раннем постэмболизационном периоде были характерны боли в нижних отделах живота (рисунок 1). Болевой синдром был  маловыраженным у 72 (28,5%), умеренно выраженным – у 103 (40,7%) и выраженным – у 78 (30,8%) обследованных.  

Рис.1 Самооценка интенсивности болевого синдрома пациентками после ЭМА в основных группах.
Интенсивность болевого синдрома пациентками оценивалась самостоятельно при помощи специально разработанной визуально-цифровой шкалы через 4-6 часов после ЭМА, т.е. когда наблюдалась наибольшая его выраженность, с последующим динамическим наблюдением.
Таким образом, отмечается следующая динамика интенсивности  болевого синдрома в исследуемых группах в течении недели: в первые сутки после ЭМА средний балл оценки болевого синдрома в I группе составил 4,8±0,4, а во II – 7,9±0,2, что достоверно превышает показатели первой группы (рисунок 2).

*p<0,05 при сравнении с I и II группой через 7 дней.
**p<0,05 при сравнении с I группой и IIIa подгруппой

 
 

Рис. 2 Динамика интенсивности болевого синдрома у пациенток исследуемых групп.
В III группе (группе сравнения) болевой синдром в первые сутки не отличался от основных групп (I и II) и составил 4,7±0,9 (IIIа) и 7,7±0,8 (IIIб) (рисунок 2). Через одну неделю после проведения ЭМА болевой синдром составил 2,7±0,2 (IIIа) и 3,3±0,4 (IIIб) баллов, по сравнению с I и II группами  0,1±0,01 и 0,2±0,03 балла соответственно (рисунок 2).
Средняя продолжительность болевого синдрома в I группе – 2,7±0,3 дня, во II – 4,3±0,2 дня, что достоверно различалось с группой сравнения: в IIIa подгруппе – 9,4±1,1 дня, а в IIIб – 24,7±1,3 дня.
Другим из наиболее значимых симптомов постэмболизационного синдрома, сопровождающего ЭМА, являются кровяные выделения из половых путей, которые отмечены у 92,6% пациенток и имели скудный или умеренный характер. Для этого контингента пациенток были характерны преимущественно интерстициальные или интерстициально-субмукозно расположенные миоматозные узлы. Как правило, кровяные выделения начинались через несколько часов после ЭМА и продолжались от 1 до 6 недель (в среднем 1,3 недели). Для определения интенсивности и длительности кровотечения через 8-10 часов после ЭМА и повторно через 7 дней после ЭМА был использован метод самооценки основанный на подсчете количества использованных прокладок, что выражалось в баллах. В результате оценки интенсивности кровяных выделений в постэмболизационном периоде установлено что, у 51,7% больных I группы кровяные выделения были скудные; у трети больных – умеренные.
Во II группе у 19 (17,3%) – были обильными; у 39,1% - умеренными и у 34,5% - скудными. Через 7 дней обильных и умеренных кровяных выделений не наблюдалось ни у одной пациентки из I группы, во II группе у 9,1% - были обильными и у 30% - умеренные. Скудные, мажущие кровяные выделения сохранялись лишь у четверти пациенток с небольшими размерами матки (таблица 2). В I группе интенсивность кровяных выделений через 8-10 часов после ЭМА составила 1,5±0,09 балла, во II группе – 1,6±0,1 баллов, через 7 дней после ЭМА – 0,3±0,003  и 1,0±0,1  баллов соответственно по группам.

Таблица 2

Интенсивность кровяных выделений у пациенток исследуемых групп.

              Интенсивность
Группа

0

I

II

III

1 день
I группа (n=143)
II группа (n=110)
IIIа подгруппа (n=20)
IIIб подгруппа(n=12)

10 (7,0%)
10 (9,1%)
1 (5%)
0

74 (51,7%)
38 (34,5%)
4 (20%)
1 (8,3%)

42 (29,4%)
43 (39,1%)
8 (40%)
4 (33,5%)

17 (11,9%)
19 (17,3%)
7 (35%)
7 (56,3%)*

Через 7 дней
I группа (n=143)
II группа (n=110)
IIIа подгруппа (n=20)
IIIб подгруппа(n=12)

105 (73,4%)
58 (52,7%)
-
-

38 (26,6%)
9 (8,2%)
2 (10%)
1 (8,35)

-
33 (30%)
12 (60%)
6 (50%)

-
10 (9,1%)
6 (30%)
5 (41,7%)

* - р<0,05 при сравнении сI и II группами

В группе сравнения интенсивность кровотечения составила: в IIIа подгруппе через 8-10 часов после эмболизации 2,1±0,1 баллов и 2,5±0,2 балла через 7 дней; 2,2±0,2 и 2,3±0,2 балла соответственно в IIIб подгруппе.
Продолжительность кровяных выделений составила 6,3±0,3 дня, количество прокладок в среднем – 2,4±0,1 в день –  у пациенток в I группе, по сравнению  с обследуемыми II группы, у которых кровяные выделения продолжались 12,1±0,2 дня, а количество прокладок в среднем – 4,2±0,2 в день.
Проведение ЭМА без учета менструального цикла приводило к его нарушению и удлинению времени кровотечения до 19 – 25 дней; в среднем до 22,5±1,2 дней, что показывает анализ клинической картины постэмболизационного синдрома у больных III группы, когда ЭМА проводилась без учета менструального цикла. Более длительному и обильному кровотечению также способствует субмукозное расположение узла: из 112 больных с субмукозным расположением узла у 58,9% отмечались выраженные кровяные выделения; а продолжительность кровотечения была в среднем 15,7 ± 0,4 дня. В III группе из 11 больных с субмукозным расположением узла у 72,7% были обильные кровяные выделения, которые продолжались 25,8 ± 1,2 дня.
Анализ клинических симптомов в постэмболизационном периоде показал, что в конце первых суток после ЭМА начинает повышаться температура тела, что возможно связано с резорбцией некротизированного миометрия, возникающего на фоне ишемии. У 268 (94%) пациенток в постэмболизационном периоде было отмечено повышение температуры. Лишь у 17 пациенток (6%) температура тела после ЭМА не превышала нормальных значений в течение всего времени наблюдения. В 183 наблюдениях (64,2%) температура не превышала 37,5°С, т.е. соответствовала субфебрильным цифрам и оставалась такой от 2 до 6 суток (в среднем 4,7 суток). У  51 пациенток (17,9%) отмечено повышение температуры до 38,0°С, температурная реакция наблюдалась у них в течение 10-14 дней (в среднем 12,75) (рисунок 3).

Рис. 3 Характер гипертермии после ЭМА у пациенток в исследуемых группах

 Достоверно чаще выраженная гипертермия наблюдалась во II группе, т.е. при больших размерах миоматозных узлов (таблица 3).

Таблица 3

Температурная реакция у пациенток исследуемых групп.

                Интенсивность
                             (баллы)
Группа

0
отсутствие температуры

I
37,1–37,5°С

II
37,6-38,0°С

III
выше 38,1°С.

1 сутки
I группа (n=143)
II группа (n=110)
IIIа подгруппа (n=20)
IIIб подгруппа(n=12)

8 (5,6%)
6 (5,5%)
2(10,0%)**
1(8,3%)**

119 (83,2%)
55 (50%)
8(40,0%)
1(8,3%)

12 (8,4%)*
27 (24,5%)
6(30,0%)
6(50%)

4 (2,8%)*
22 (20,0%)
4(20,0%)
4(33,3%)

7 дней
I группа (n=143)
II группа (n=110)
IIIа подгруппа (n=20)
IIIб подгруппа(n=12)

112 (78,3%)*
55 (50,0%)
8(40,0%)**
1(8,3%)***

28 (18,2%)
26 (23,6%)
9(45,0%)
5(41,6%)

5 (3,5%)*
23 (16,1%)
2(10,0%)
5(41,6%)

-
6 (5,5%)
1(5,0%)
1(8,3%)

* - р<0,05 при сравнении со II группой
** - р<0,05 при сравнении с I группой и IIIa подгруппой
***- р<0,05 при сравнении с I и II группами

 У 87,5% пациенток гипертермия превышала 38,1°С, а размеры матки составили 15-22 недели. В первые сутки в балльной оценке гипертермия составила: 1,1±0,01 и 1,6±0,03 в I и II группах соответственно. Через неделю выраженность гипертермии была 0,3±0,09 в I группе и 0,8±0,08 - во II группе. Кроме того, более выраженная температурная реакция была у больных из группы сравнения, т.е. у тех пациенток, которые были лишены постоянного динамического наблюдения и своевременной коррекции появляющихся симптомов (таблица 3).
В I сутки выраженность гипертермии составила 1,6±0,09 (III а) и 1,7±0,07 (III б); через неделю показатели составили 0,8±0,09 и 1,5±0,08 баллов соответственно по подгруппам.
Объективной оценкой клинических проявлений, развивающихся в постэмболизационном периоде, служили показатели общего анализа крови, наиболее значимым из которых являлся уровень лейкоцитов (таблица 4).

Таблица 4

Уровни лейкоцитов в исследуемых группах.

Лейкоциты
(баллы)
Группы 

0
<9х109

I
9-11х109

II
11-14х109

III
>14х109

1 сутки
I группа (n=143)
II группа (n=110)
IIIа (n=20)
IIIб (n=12)

25 (17,5%)
12(10,9%)3 (15,0%)
1 (8,3%)

 

75 (52,4%)*
11 (10,0%)
4 (20,0%)
3 (25,0%)

 

26 (18,2%)
22(20,0%)
5 (25,0%)
3 (25,0%)

 

17 (11,9%)*
65(59,1%)
8 (40,0%)
5 (41,7%)

7 сутки
I группа (n=143)
II группа (n=110)
IIIа (n=20)
IIIб (n=12)

 

76 (53,1%)
45(41,0%)7 (35,0%)
2 (16,7%)

 

66 (46,2%)*
36 (27,3%)
6 (30,0%)
2 (16,7%)

 

1 (0,7%)*
30(27,3%)
5 (25,0%)
4 (33,3%)

 

-
5 (4,5%)
2 (10,0%)
4 (33,3%)

 


 

 

 

 

 

 

*- p<0,05 при сравнении со II группой
У 171 (67,6%) пациентки лейкоциты на второй день не превышали 14,0х109/л. Лейкоцитоз до 11,0х109/л был отмечен у 134 (47%) больных, более 14,0х109/л – у 95 (33,3%) пациенток. Достоверно чаще диагностировано значительное повышение лейкоцитов у пациенток с размерами миомы более 14 недель: I группе лейкоцитоз, превышающий 14х109/л, был выявлен у 17 (11,9%), а во II группе у 65 (59,1%) обследованных. Выраженность в баллах уровня лейкоцитов в первые сутки составила: 1,2±0,02 (I группа); 2,3±0,03 (II группа); через неделю показатели составили 0,5±0,02, 0,9±0,02 соответственно по группам. Значимой разницы между уровнями лейкоцитов через неделю после ЭМА в основных группах, обследованных нами женщин, не выявлено. В группе сравнения средние баллы составили в первые сутки – 1,5±0,2 (IIIа) и 2,0±0,2 (IIIб), через неделю показатели оказались следующими: 1,1±0,09 (IIIа) и 1,8±0,09 (IIIб) в подгруппах. Через неделю после ЭМА наблюдалось сохраняющееся значительное повышение уровня лейкоцитов в группе, не получавших комплексное лечение.
Изменение функций органов мочеиспускания после ЭМА отмечены у 76 больных (26,7%). Нами выявлены различной степени выраженности нарушения со стороны   мочевыделительной системы (таблица 5): у 26 (9,1%) легкой степени, средней степени – у 42 (14,7%), у 9 (3,2%) тяжелой степени.
Таблица 5

Оценка дизурических явлений после ЭМА у пациенток

исследуемых групп.

Степень

Группы 

0

I
Чувство тяжести в области мочевого пузыря

II
Нарушение мочеиспускания
1 сутки

III
Задержка мочи
> 1 суток

I группа (n=143)
II группа (n=110)
IIIа (n=20)
IIIб (n=12)

118 (82,5%)
78 (70,9%) 15(75%)
4 (33,3%)*

10 (6,9%)
11 (10%)
2 (10%)
3 (25%)

12 (8,4%)
17(15,5%)
2(10%)
4 (33,3%)

3(2,1%)
4 (3,6%)
1 (5%)
1 (8,3%)

 

 

 

 

 

 *- p<0,05 при сравнении с I, II  группами и IIIa подгруппой

Сумма баллов составила 0,3±0,008 и 0,5±0,007 в I и II группах соответственно. Через неделю дизурических явлений не диагностировано ни у одной больной в основных группах, в группе сравнения у 2 больных наблюдалось учащенное мочеиспускание и дискомфорт во время мочеиспускания. Задержка мочеиспускания сохранялась у 1 больной в течении двух дней, что потребовало стационарного лечения дополнительное время. Балльная оценка в группе сравнения составила 0,5±0,007 и 0,6±0,009. В IIIа и IIIб подгруппах через неделю показатели составили 0,2±0,005 и 0,3±0,004.
В постэмболизационном периоде у 127 (44,6%) пациенток диагностированы нарушения функции желудочно-кишечного тракта: в I группе – у 42 (29,4%), во II – у 64 (57,3%) пациенток (таблица 6).
Таблица 6
Выраженность нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта после ЭМА


Степень

Группы 

0

I
Вздутие живота

II
Вздутие живота, тошнота

III
Парез кишечника, рвота

1 сутки
I группа (n=143)
II группа (n=110)
IIIа (n=20)
IIIб (n=12)

101 (70,6%)*
46 (41,8%)
8 (40%)
3 (25%)

 

27 (18,9%)
30 (27,3%)
7 (35%)
4 (33,3%)

 

8 (5,6%)
19 (12,3%)
3 (15%)
3 (25%)

 

7 (4,9%)
15 (13,6%)
2 (10%)
2 (16,7%)

7 сутки
I группа (n=143)
II группа (n=110)
IIIа (n=20)
IIIб (n=12)

 

141 (98,6%)
107 (97,3%) 17 (85%)
9 (75%)

 

2 (1,4%)
2 (1,8%)
2 (10%)
1 (8.3%)

 

-
1 (0,9%)
1 (5%)
2 (16,6%)

 

-
-
-
-

 

 

 

 

 

 

 

 

  *- p<0,05 при сравнении с IIIб подгруппой
Отмечено вздутие живота – у 35 (24,5%) больных I группы и чаще –  49 (44,5%) больных во II группе, тошнота наблюдалась у 8 (4,5%) и 19 (17,3%) больных соответственно; стойкий парез кишечника у 4 (2,8%) и 8 (7,3%); рвота у 5 (3,5%) и 9 (8,2%) соответственно по группам. В группе сравнения вздутие живота отмечено у 8 (20%) пациенток III а подгруппы и у 5 (41,7%) IIIб, тошнота – у 3 (15%) и 3 (25%); рвота – у 2 (10%) и 2 (16,7%) соответственно по подгруппам, парез кишечника диагностирован у 1 (5%) и 1 (8,3%) пациенток. Через неделю симптомы со стороны ЖКТ наблюдались у 2 (1,4%); 3 (2,7%) и 2 (10%) и 3 (25%) соответственно в I, II, IIIа и  IIIб группах. Основными жалобами пациенток были вздутие живота, сохраняющаяся тошнота у 1 больной из II группы. В III группе вздутие живота сохранялось у 3 пациенток и у 3 отмечена тошнота. Средний балл в первой группе составил 0,4±0,004, а во второй группе – 1,0±0,007; 1,0±0,003 IIIа и 1,3±0,002 IIIб в 1-е сутки и 0,01±0,0002; 0,04±0,0003; 0,2±0,003 и 0,4±0,006 соответственно по группам через неделю после ЭМА.
Изменение деятельности сердечно-сосудистой системы после ЭМА, диагностировано виде тахикардии в пределах 90-100уд/мин у 57 пациенток (20,0%), от 100 до 110 уд/мин – в 48 (16,8%) наблюдений (таблица 7).
Таблица 7
Выраженность нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы после ЭМА


         Cтепень
Группы 

0

I
90-100
уд/мин

II
100 - 110 уд/мин

III
> 110 уд/мин

1 сутки
I (n=143)
II (n=110)
IIIа (n=20)
IIIб (n=12)

101(70,6%)
58 (57,7%)
14(70%)
7(58,3%)

22 (15,4%)
29 (26,4%)
3(15%)
3(25%)

20 (14%)
23 (20,9%)
3(15%)
2(16,7%)

-
-
-
-

7 сутки
I  (n=143)
II (n=110)
IIIа (n=20)
IIIб (n=12)

143 (100%)
110 (100%)
20(100%)
11(91,7%)

-
-
-
1(8,3%)

-
-
-
-

-
-
-
-

 

 

 

 

 

 

У подавляющего большинства больных преходящие нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы не сопровождались выраженным негативным влиянием на состояние пациенток. Тахикардия, как правило, наблюдалась не продолжительно – 1-2 суток. Средние баллы в обследованных группах составили: 0,4±0,002; 0,7±0,001; 0,4±0,002 и 0,6±0,001 в 1-е сутки обследования. В I, II группах, IIIa подгруппе нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлены, а IIIб подгруппе средний балл через неделю после проведения ЭМА составил 0,08±0,0001. При болевом синдроме назначались анальгетики, после применения, которых отмечалось урежение частоты сердечных сокращений на 5% - 9,1%, что может свидетельствовать о том, что выраженность тахикардии наряду с лихорадящим состоянием также может быть обусловлена  болевым синдромом.
Изменение лабораторных показателей системы гемостаза через 1 сутки после ЭМА, в первую очередь – гиперфибриногенемия (до 4,0 г/л),  наблюдалась у 25 (9,9%) пациенток, у 24 (9,5%) выявлено значительное уменьшение АЧТВ, что возможно связано с системной реакцией организма на острую закупорку маточных сосудов (таблица 8).

Таблица 8

Изменения в системе гемостаза после ЭМА у пациенток исследуемых групп.

               Степень

Группы 

0

I
фибриноген >4г/л
АЧТВ норма

II
фибриноген
норма
АЧТВ
<20 с

III
фибриноген >4г/л
АЧТВ
<20 с

1 сутки
I (n=143)
II (n=110)
IIIа (n=20)
IIIб (n=12)


129(90,2%)
92 (83,6%)
15(75%)
7(58,3%)


6 (4,2%)
8 (7,3%)
2(10%)
2(16,7%)


6 (4,2%)
7 (6,4%)
2(10%)
2(16,7%)


2(1,4%)
3(2,7%)
1(5%)
1(8,3%)*

7 сутки
I (n=143)
II (n=110)
IIIа (n=20)
IIIб (n=12)

 
143 (100%)
110 (100%)
19(95%)
11(91,7%)


-
-
-
-


-
-
-
-


-
-
1(5%)
1(8,3%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 *- p<0,05 при сравнении с I группой
Средние баллы в группах составили: 0,2±0,003; 0,3±0,004; 0,5±0,001 и 0,8±0,003 в 1-е сутки и 0, 0, 0,2±0,001 и 0,3±0,001 через неделю после проведения ЭМА.
В результате совокупной оценки выраженности симптомов в постэмболизационном периоде после ЭМА нами выделены три степени тяжести течения ПЭС: легкая (до 7 баллов) у 35,8%, средняя (8-14 баллов) у 54% и тяжелая (15-21 балл) у 10,2% (рисунок 4).

Рис.4 Степень тяжести постэмболизационного синдрома у пациенток с миомой матки после ЭМА

На основании оценки степени тяжести постэмболизационного синдрома нами разработана коррекция ПЭС. Следует отметить, что при проведении терапии согласно оценке степени тяжести  отмечена различная динамика выраженности ПЭС в исследуемых группах (рисунок 5).
В основных группах как средняя (II), так и тяжелая (III) степень выраженности постэмболизационного синдрома на фоне лечения переходит в легкую, в группе сравнения при небольших размерах миомы (IIIа) степень выраженности остается в пределах средней, а при больших размерах (IIIб) тяжелая степень постепенно переходит в среднюю. Показатели степени выраженности, таким образом, как указывалось выше, в группе сравнения оказываются значительно превышающими соответствующие значения в двух основных группах.

* р<0,05 при сравнении с I группой.
** р<0,05 при сравнении с IIIа и IIIб подгруппами

  
                                             
Рис. 5 Динамика выраженности постэмболизационного синдрома

  
  

Эмболизацию маточных артерий,  возможно, применять и в комплексном лечении миомы матки в сочетании с другой гинекологической патологией (таблица 9).
При множественном характере миомы и необходимости выполнения органосохраняющего вмешательства целесообразно комбинировать хирургическое лечение – миомэктомию лапароскопическим доступом с  эмболизацией маточных артерий.

Таблица 9
Комплексное лечение гинекологической патологии

нозология

Количество
пациентов

Объем лечебных мероприятий в постэмболизационном периоде

абс.

%

Кисты яичников:
желтого тела
эндометриоидные

8
25

2,8
8,8

Оперативная лапароскопия:
удаление кист;
резекция яичников

Субсерозные миоматозные узлы

7

2,5

Оперативная лапароскопия:
консервативная миомэктомия

Субмукозные миоматозные узлы

12

6

10,3

5,1

Самостоятельная экспульсия, не требующая оперативного лечения

Трансцервикальная консервативная миомэктомия

Гиперпластические процессы эндометрия

11

3,9

Наблюдение: УЗИ через 3, 6 мес.,
Аспирационная биопсия эндометрия

На амбулаторном этапе наблюдения через 3 месяца отмечалась нормализация менструальной функции у 91,4% больных, а к 6-му месяцу – у 100% обследованных. Самостоятельно экспульсия субмукозно расположенных узлов произошла у 12 (10,7%) пациенток. Несмотря на большие размеры узлов, они беспрепятственно проходили через цервикальный канал за счет их значительного размягчения и превращения в детрит во время очередной менструации, что связано с усилением сократительной активности миометрия и дополнительной физиологической ишемизацией тканей.
Как вариант течения постэмболизационного периода у 6 больных потребовалась госпитализация и проведение миомэктомии лапароскопическим доступом.
Таким образом, ЭМА при адекватном ведении постэмболизационного периода, является органосохраняющим методом лечения миомы матки, позволяющим добиться  необходимого клинического эффекта.
ВЫВОДЫ:
1.У больных миомой матки после эмболизации маточных артерий развивается своеобразный симптомокомплекс объединяемый в постэмболизационный синдром, включающий в 100% случаев болевой синдром, в 92,6% кровяные выделения из половых путей,  в 94% гипертермию, в 85,6% лейкоцитоз, а также нарушение функции мочевыделительной у 26,7%, пищеварительной у 44,6%, сердечно-сосудистой у 36,8% систем и изменение гемостаза в 14,7 % случаев.
2.Тяжелая и средняя степень тяжести постэмболизационного синдрома, что составило 10,2% и 54% соответственно из всех обследованных, характерна для пациенток с размерами матки, соответствующими более 14 недель беременности и при размерах миоматозных узлов более 15 см, а также  при перешеечном их расположении.
3.Разработанный алгоритм ведения ПЭС в зависимости от степени его тяжести обеспечивает уменьшение выраженности симптомов в 4,2 раза.
4.Эмболизацию маточных артерий при миоме матки, возможно применять в комплексном лечении гинекологических заболеваний: множественной миомы матки с субсерозным расположением одного из узлов («на ножке»), больших субмукозных узлах и перешеечном расположении узлов,  при сочетании с доброкачественными заболеваниями яичников, гиперпластическими процессами эндометрия, что в дополнении к ЭМА требует дополнительного хирургического этапа лечения.
5.Основные симптомы постэмболизационного синдрома исчезают полностью через 2 недели, симптомы миомы матки – через 3 месяца  после ЭМА; а уменьшение размеров миомы через 3 месяца –  на 25-30% , через 6 месяцев –  на 55-67%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамическое наблюдение пациенток с миомой матки в раннем  постэмболизационном периоде должно включать:
А. лабораторное обследование:

  • клинический анализ крови (контроль уровня лейкоцитов, при тяжелой степени и выраженном ПЭС каждые 3 часа);
  • исследование гемостаза (фибриноген, АЧТВ) особенно на основании анализа анамнестических данных – варикозное расширение вен нижних конечностей и малого таза, тромбофлебиты, инфаркты, инсульты, патологическое течение беременности, выкидыши;
  • биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи    

Б. почасовая термометрия
2. Целесообразно проведение ЭМА перед очередной менструацией, чтобы добиться временного совпадения этого побочного эффекта с физиологическим течением менструального цикла и устранить негативные психоэмоциональные последствия процедуры связанные с длительными и обильными кровяными выделениями.
3.  Коррекция симптомов в раннем постэмболизационном периоде у пациенток после ЭМА по поводу миомы матки должна проводиться на основании оценки степени тяжести постэмболизационного синдрома по разработанной шкале:
легкая степень – до 7 баллов – анальгетики, нестероидные неспецифические противовоспалительные препараты;
средняя степень – 8 – 14 баллов – более интенсивная обезболивающая терапия, нестероидные неспецифические противовоспалительные препараты, антибиотики, инфузионная терапия в объеме до 800 – 1200 мл, нормализация функций желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы;
тяжелая степень – 15 – 21 балла – наркотические анальгетики, курс комплексной антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной, инфузионной терапии в объеме до 1200 – 2000 мл, нормализация функций желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы (катетеризация мочевого пузыря), коррекция реологических свойств крови и гемостаза.
4. У пациенток с миомой матки и субсерозным расположением миоматозного  узла допустимо проведение эмболизации маточных артерий в последующем с обязательным проведением в раннем постэмболизационном периоде оперативной лапароскопии консервативной миомэктомии, что позволяет значительно уменьшить кровопотерю.
5. Длительный болевой синдром (более 48 часов) в виде схваткообразных болей, гипертермия (выше 37,9?С), лейкоцитоз (выше 11,0х109/л), сохраняющаяся широкая «ножка» миоматозного узла и связанное с этим «затянувшееся рождение» узла, т.е. длительное стояние его в шейке матки, сопровождающееся кровотечением, в постэмболизационном периоде требуют проведения трансцервикальной консервативной миомэктомии у пациенток с субмукозной миомой матки.  

 

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ю.Э.Доброхотова,  И.И. Гришин, С.А.Капранов, А.А.Алиева, Б.Ю.Бобров.
Альтернативный метод лечения миомы матки – эмболизация маточных артерий. Тезисы. « Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» Ростов-на-Дону 2004г.
2. Ю.Э. Доброхотова, И.И. Гришин, С.А. Капранов, А.А. Алиева, Б.Ю. Бобров. Эмболизация маточных артерий при лечении миомы матки. Особенности течения постэмболизационного синдрома. Тезисы. «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва 2005г. с. 125-126
3. Ю.Э. Доброхотова, И.И. Гришин, С.А. Капранов, А.А. Алиева, Б.Ю. Бобров. Новый органосохраняющий метод лечения миомы матки – эмболизация маточных артерий. Статья. Лечебное дело.2. 2005г. с.24-27
4. Ю.Э. Доброхотова, И.И. Гришин, С.А. Капранов, А.А. Алиева, Б.Ю. Бобров. Эмболизация маточных артерий при лечении миомы матки. Статья. Российский медицинский журнал. 2. 2006г. с. 23-25
5.Ю.Э. Доброхотова, И.И. Гришин, А.И. Кириенко, С.А. Капранов, С.Г. Леонтьев, А.А. Алиева, С.А. Аллахвердиев. Изменение показателей гемостаза после эмболизации маточных артерий (ЭМА). Тезисы.  «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».Москва 2006г. с. 69-70

 

ВЕРНУТЬСЯ В ОГЛАВЛЕНИЕ СТАТЕЙ