В начало
Поиск по сайту
Миома
Факторы риска и причины развития миомы матки
Симптомы миомы матки
Профилактика развития миомы матки
Диагностика
УЗИ
  МРТ
  Оценка гормонального статуса
  Гистеросальпингография
Методы лечения миомы
Гормонотерапия
  Гистерэктомия
  Миомэктомия
  Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
  ФУЗ-аблация
Истории пациенток и отзывы
Часто задаваемы вопросы
Статьи
Контакты
Глоссарий
Оглавление
Полезные ссылки

mioma@mioma-help.ru

 

 

Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) в комплексном лечении миомы матки, а также как самостоятельный метод нехирургической коррекции находит все больше сторонников и начинает внедряться в гинекологические стационары многопрофильных больниц. Однако, несмотря на высокую эффективность эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечении миомы матки, имеется ряд вопросов, которые должны быть подвергнуты дискуссии и требуют обсуждения как гинекологами, так и эндоваскулярными хирургами. В настоящее время четко не определены показания и противопоказания при выборе этого метода лечения миомы матки, а также недостаточно оценены отдаленные результаты. Остаются малоизученными функция яичников, фертильность после эмболизации маточных артерий (ЭМА), не определены возрастные критерии для проведения операции, особенно для пациенток юного и раннего репродуктивного возраста [2, 3, 7]. Обсуждению подлежат также выбор эмболизирующих веществ, технические особенности проведения катетеров при различных типах кровоснабжения и топографии миоматозных узлов.

Мы располагаем опытом проведения эмболизации маточных артерий ЭМА у 575 больных с миомой матки, которая выполнялась с 2002 по 2005 г. У всех пациенток имелись одно или сочетание нескольких показаний к оперативному лечению миомы матки: менометроррагия, анемизирующая больную (69%); размер миомы, соответствующий 15—20 нед беременности (27%); большие размеры матки, соответствующие 21—32 нед беременности (5%); нарушение функции соседних органов с развитием дизурических проявлений, запоров и др. (33%); боли внизу живота (31%); диспареуния (23%).

Противопоказания к проведению эмболизации маточных артерий ЭМА мы разделили на общие и гинекологические. Общие противопоказания были обусловлены необходимостью введения рентгеноконтрастных растворов, которые невозможно использовать при почечно-печеночной недостаточности и аллергии к ним. Со стороны половых органов абсолютным противопоказанием к эмболизации маточных артерий ЭМА являлись острые воспалительные заболевания органов малого таза, атипическая гиперплазия эндометрия, аденокарцинома, а также саркома матки, опухоли и опухолевидные образования яичников.

Общепризнанным считается, что при подозрении на саркому матки эмболизация маточных артерий ЭМА как самостоятельный метод лечения не должен проводиться. Отсутствие материала для морфологической идентификации при использовании эмболизации маточных артерий ЭМА в лечении миомы матки делает чрезвычайно важным дооперационную диагностику этого новообразования. Для диагностики саркомы матки мы использовали УЗИ, ангиографические параметры и динамический ультразвуковой мониторинг с допплерометрией в течение года. Эмболизация маточных артерий нами не проводилась пациенткам, имеющим быстрый рост миомы, а также эхографические параметры, которые могли быть характерны для саркомы матки. Ультразвуковыми критериями саркомы матки считались неоднородность эхоструктуры узловых образований в миометрии, высокая скорость артериального кровотока в них (Vmах >0/40см3/с) в совокупности с низким индексом резистентности. Особенностью кровоснабжения доброкачественных миоматозных узлов является формирование перифиброидного сплетения, образованного радиальными, реже дугообразными артериями, от которых отходят внутрь узла терминальные артерии мелкого калибра. Достоверными ангиографическими признаками саркомы матки являются обширные зоны с беспорядочно расположенными сосудами и мелкими лакунарными скоплениями контрастированной крови с формированием сосудистых "лужиц" и "озер" внутри опухоли. Отличием злокачественного процесса от доброкачественного является нарушение фаз кровотока: при миоме матки ускорение или задержка прохождения контрастного вещества отсутствует.

Важным является тот факт, что при вторичной саркоме в миоме матки на самых ранних стадиях характерные признаки злокачественности, по данным УЗИ и ангиографии, могут отсутствовать. Этим больным эмболизация маточных артерий ЭМА может быть проведена. Однако особенности микроциркуляции при саркоме матки не приведут к полной редукции артериального кровотока в опухоли, что должно быть незамедлительно выявлено при динамической допплерографии. Наличие кровотока в узле после эмболизации маточных артерий ЭМА в совокупности с его ростом является показанием для гистерэктомии. Из обследованных нами больных у 1 пациентки при отсутствии редукции кровотока в миоматозном узле отмечался его быстрый рост, при морфологическом исследовании удаленной матки диагностирована саркома.

К абсолютным противопоказаниям для проведения эмболизации маточных артерий ЭМА при миоме матки некоторые авторы относят субсерозную миому [1,3]. Нами эмболизация маточных артерий произведена у 29 пациенток с множественной миомой матки различной локализации и наличием отдельного субсерозного узла, имеющего ложе 2—4 см. За период наблюдения в течение 12—16 мес у всех пациенток отмечено уменьшение размеров субсерозных узлов в 2—2,5 раза. В плановом порядке через 1—6 мес после ЭМА 6 пациенткам проведена лапароскопическая миомэктомия субсерозных узлов, у 23 — показаний к оперативному лечению не было В связи с появлением перитонеальных симптомов в нижних отделах живота у 1 больной на 4-е сутки после эмболизации маточных артерий произведена экстренная лапароскопическая миомэктомия. Во время операции у всех больных отмечены уменьшение размеров узлов, более четкие их границы в миометрии; удаление субсерозной миомы проходило бескровно.

Ряд исследователей не применяют эмболизацию маточных артерий при субмукозном расположении миомы матки, считая, что трансцервикальная миомэктомия является более доступным способом лечения [9, 13, 15]. По нашим данным, субмукозное расположение миоматозных узлов отмечено более чем у 30% женщин. Эмболизацию маточных артерий проводили при невозможности использования трансцервикальной миомэктомии и желании пациентки сохранить матку. Показаниями к эмболизации маточных артерий являлись субмукозные узлы II типа, размер миоматозных узлов более 5 см, наличие кесарева сечения в анамнезе, наличие небольшой и ригидной шейки матки у нерожавших пациенток, а также сочетанное расположение субмукозных миоматозных узлов с узлами других локализаций (особенно перешеечных). При множественной миоме матки с субмукозным расположением одного из узлов мы считали нецелесообразным ограничиваться только трансцервикальной миомэктомией и для получения полного лечебного эффекта на первом этапе производили эмболизацию маточных артерий. Редукция кровотока в субмукозных узлах произошла у всех больных.

После эмболизации маточных артерий миоматозные узлы претерпевали структурную перестройку, которая характеризовалась уплотнением структуры, уменьшением объема, а также изменением их топографического расположения. Самопроизвольная экспульсия миоматозных узлов была зарегистрирована у 24% больных, у 7,3% — миоматозные узлы выделялись в виде фрагментов некротизированной ткани, у 12,2% — отделялись в виде некротизированного детрита. У 27,6% больных выделившиеся в полость матки миоматозные узлы из-за значительной зоны фиксации в миометрии (свыше 1/3 объема узла) не смогли выделиться самостоятельно, в связи с чем им произведена трансцервикальная миомэктомия под контролем гистероскопии. Миграция миоматозных узлов в полость матки происходила в течение 1— 3 мес после эмболизации маточных артерий. У 28,9% пациенток наблюдалась миграция субмукозной миомы межмышечно, при этом все узлы изначально были II типа, а их размер не превышал 30 мм. При миграции миоматозных узлов в полость матки есть вероятность развития пиометры. Ряд авторов рассматривают возникновение пиометры в постэмболизационном периоде как показание к гистерэктомии [3, 5, 8]. В нашем исследовании пиометра возникла у 3 пациенток при миграции в полость матки миоматозных узлов размерами 7— 15 см в различные сроки после эмболизации маточных артерий (3, 5, 9 мес). До проведения эмболизации маточных артерий миоматозные узлы были интерстициальными или субмукозными II типа. На фоне комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии всем 3 пациенткам выполнена трансцервикальная миомэктомия под контролем гистероскопии с одновременной санацией полости матки антисептическими растворами. После удаления некротизированных узлов из полости матки клинические проявления эндомиометрита и пиометры купировались у всех больных. До настоящего времени обсуждается вопрос о целесообразности проведения эмболизации маточных артерий у больных с большими и гигантскими размерами миомы матки.

По нашему мнению, у этих пациенток вопрос о выборе метода лечения должен решаться индивидуально с учетом возраста и реализованное™ репродуктивной функции. Большие трудности в определении метода лечения миомы матки представляют пациентки с выраженной соматической патологией и высокой степенью операционного и анестезиологического риска. В этой группе эмболизация маточных артерий нами проведена 125 больным с миомой матки и показаниями к оперативному вмешательству. Из них у 109 имела место тяжелая соматическая патология, у 16 в анамнезе были 3 чревосечения и более. Кроме того, в прошлом отмечались острое нарушение мозгового кровообращения (1), инфаркт миокарда (2), ТЭЛА (1), тромбоз глубоких вен нижних конечностей (10), гипертоническая болезнь II стадии (29), анемия тяжелой степени (38), единственное легкое (1), поликистоз единственной почки (1), амилоидоз (1), эпилепсия (2), ожирение IV степени (12), сахарный диабет (11). В данной ситуации эмболизация маточных артерий следует считать наиболее оправданным методом лечения. Ни у одной из пациенток после произведенной ЭМА не возникло осложнений. Эмболизация маточных артерий при размерах матки, равных 15—22 нед беременности, с миоматозными узлами различной локализации произведена у 123 больных в возрасте от 17 до 34 лет и у 4 — с размерами от 28—32 нед в возрасте 25—33 лет.

Основной мотивацией в выборе метода в этой группе было сохранение матки и возможности деторождения при отсутствии условий к реконструктивно-пластическим операциям. Через 1 год наблюдения объем матки и миоматозных узлов уменьшался в 2—3 раза, у больных с подслизистым расположением узлов за счет самопроизвольных экспульсий и миолизиса — в 3—4 раза. В полость матки мигрировали интерстициальные узлы больших размеров с центрипетальным и центральным направлением роста (7%). Вследствие этого появилась возможность удалить их механическим способом трансцервикальным доступом под контролем УЗ И и гистероскопии. Одной пациентке миомэктомия лапаротомическим доступом произведена спустя 5 мес после эмболизации маточных артерий. Исходный размер матки был равен 32 нед беременности. Перед реконструктивно-пластической операцией матка не превышала 20 нед беременности. Величина матки после миомэктомии составила 7—8 нед беременности. Ряд авторов объясняют причины отсутствия эффекта от эмболизации маточных артерий наличием маточно-яичниковых анастомозов, перешеечным и шеечным расположением миоматозных узлов, при которых может наблюдаться остаточная артериальная перфузия в миоматозных узлах [4, 7, 13, 14]. В нашем исследовании у 25% больных по данным ангиографии было выявлено выраженное анастомозирование маточных и собственно яичниковых артерий. В результате анализа мы пришли к выводу, что полной эмболизации перифиброидного сплетения может препятствовать лишь наличие анастомозов с двух сторон, либо когда собственно яичниковая артерия является основной питающей ветвью в миоматозном узле и ее диаметр превышает диаметр маточной артерии [I]. Особенности кровоснабжения шеечных и перешеечных миоматозных узлов для успешной эмболизации маточных артерий предусматривают проведение катетера до уровня нисходящей ветви, питающей миоматозный узел. Возможным побочным эффектом после эмболизации узлов такой локализации является заброс эмбелов в мелкие ветви шеечной и влагалищной ветки, которые могут привести в последующем к сухости влагалища и снижению либидо. В нашем исследовании эмболизация маточных артерий при перешеечных и шеечных узлах произведена 12 больным. Две пациентки репродуктивного возраста отмечали снижение либидо и сухость во влагалище. Учитывая богатую сеть коллатералей в бассейне влагалищной артерии, слизистая оболочка влагалища стала полнокровной уже через 6 мес после эмболизации маточных артерий; все негативные ощущения самопроизвольно купировались. У 2 больных кровоток не был редуцирован из-за преимущественного кровоснабжения миоматозного шеечного узла из влагалищной ветви маточной артерии. На наш взгляд, вопрос о целесообразности проведения эмболизации маточных артерий при шеечных и перешеечных миоматозных узлах должен решаться индивидуально с учетом возраста больных, мотивов проведения эмболизации и особенностей кровоснабжения миоматозных узлов, которые оцениваются при ангиографии.

Ряд авторов указывают на то, что эмболизация маточных артерий и наличие маточно-яичниковых артериальных анастомозов могут привести к забросу эмболов в яичники с последующим снижением функции последних [6, 9, 10]. Непреднамеренный заброс эмболов в один из яичников был нами выявлен у 5 больных с односторонними маточно-яичниковыми анастомозами. При выявлении двусторонних анастомозов на первоначальном этапе работы мы воздержались от проведения эмболизации маточных артерий у 3 пациенток. В последующем для проведения эмболизации при таком типе кровоснабжения и угрозе заброса эмболов в яичники мы изменили технику проведения эмболизации маточных артерий. Для этого поддерживающий катетер устанавливали в устье яичниковой артерии, после ангиографии и определения топографии анастомоза проводили по нему микрокатетер ниже уровня отхождения артериол к яичнику. При невозможности проведения микрокатетера дистальнее отхождения сосудов стромы яичника для предотвращения непреднамеренной его эмболизации мы использовали эмболы с диаметром, превышающим калибр артериол в строме яичника (более 700 нм). Еще одним условием корректно выполненной эмболизации при наличии маточно-яичниковых анастомозов являются медленное и бережное введение эмболов и низкая концентрация их в контрастном растворе.

Безусловно, технический успех эмболизации маточных артерий при наличии анатомических особенностей кровоснабжения внутренних половых органов зависит от способности правильно оценить варианты кровоснабжения на дооперационном этапе, квалификации рентгенохирурга и эндоваскулярного технического обеспечения.

Оценив функцию яичников у таких больных в течение 1—24 мес, мы не выявили достоверного изменения гормонального фона у пациенток репродуктивного возраста по сравнению с дооперационным периодом. Из общей группы женщин заброс единичных эмболов в яичники был зарегистрирован, по данным УЗИ, у 6%. У этих больных мы выявили типичное отхождение маточной и яичниковых артерий. Даже при наличии мелких гиперэхогенных включений поливинилалкоголя в строме яичников, регистрируемых при УЗИ и цветном допплеровском картировании, не было выявлено нарушения микроциркуляции в яичниках, а также нарушения их функции, по данным секреции половых гормонов.

Многие авторы описывают постэмболизационный синдром, который проявляется болями внизу живота, гипертермией, лейкоцитозом в крови [1,2, 14]. Мы считаем, что этот синдром не следует расценивать как осложнение эмболизации маточных артерий. Все указанные клинические проявления возникают из-за морфологических изменений в миоматозных узлах. Болевой симптом являлся следствием острой ишемии миометрия и проникновения эмболов в мелкие артерии мышечного слоя. Снижение перфузии по маточным артериям в первые сутки после эмболизации маточных артерий, по нашим данным, составило 55—65% от исходного уровня. У большинства больных резкие боли внизу живота уменьшаются на 2—3-й сутки и практически исчезают в течение недели. Через 3—6 мес после эмболизации маточных артерий отмечено снижение объема кровопотери при менструации в 3—4 раза по сравнению с исходной. Этот эффект обусловлен рядом факторов, среди которых мы выделили снижение перфузии крови в бассейне маточных артерий в 2 раза, частичную закупорку мелких радиальных и базальных ветвей, восстановление сократительной способности миометрия вследствие уменьшения размеров миоматозных узлов, а также полости матки после экспульсии или энуклеации субмукозных узлов. У 7% пациенток репродуктивного возраста с указанием на скудные и редкие менструации снижения функции яичников выявлено не было. Указанные проявления были обусловлены изменениями в миометрии и эндометрии. При динамическом УЗИ мы выявили также изменение толщины эндометрия. При двухфазном менструальном цикле средний переднезадний размер на 25-й день составил 9 ± 1,5 мм, при монофазном — 6 ± 2 мм. К этому периоду после эмболизации маточных артерий исчезают симптомы, связанные с большими размерами миомы (чувство тяжести и боли внизу живота, дизурические проявления идиспареуния). Размеры миоматозных узлов через год наблюдения уменьшаются в 2,5— 3 раза, а с учетом экспульсий и эвакуации субмукозных миоматозных узлов — в 4—5 раз.

Открытым остается вопрос о фертильности после эмболизации маточных артерий. Методические рекомендации Королевского британского общества гинекологов предусматривают возможность планирования беременности только через 2 года после эмболизации маточных артерий. По данным других зарубежных источников, определенное мнение по этому вопросу отсутствует [11, 12] По нашему мнению, беременность на фоне неадекватного кровоснабжения матки и активно протекающих некробиотических процессов в миоматозных узлах не показана. Одним из объективных показателей кровоснабжения миометрия может служить регистрируемая максимальная артериальная скорость кровотока в маточных артериях. Объем перфузии в маточных артериях становится достаточным для адекватного кровоснабжения миометрия с повышением этого показателя до величин, регистрируемых при нормальных размерах матки (от 18 до 38 мм/с) через 1 год после эмболизации маточных артерий. Как правило, к этому сроку заканчиваются морфологические изменения, обусловливающие процессы фиброза, гиалиноза или миолизиса в миоматозных узлах. В проведенном исследовании беременность наступила'у 9 женщин. Роды произошли у 2 из них. На данный момент наблюдаются 2 пациентки с одноплодной беременностью сроком 28 и 5 нед; у 5 женщин беременность закончилась артифициальными абортами ввиду незаинтересованности в беременности. В целом эффективность эмболизации маточных артерий миомы матки составила 97%. У 3% женщин мы сочли эмболизацию маточных артерий неэффективной вследствие сохраняющегося кровоснабжения миоматозных узлов с учетом того, что у них остаточная перфузия не привела к росту миоматозных узлов, а также установлена причина неполной эмболизации (наличие анастомозов). За данной группой больных проводится динамическое наблюдение. Таким образом, полученные нами результаты подтверждают высокую эффективность эндоваскулярного метода в лечении миомы матки. Для предотвращения ятрогенных осложнений ЭМА должна выполняться с учетом особенностей анатомии и кровоснабжения органов малого таза высококвалифицированными рентгеноваскулярными хирургами. Основной задачей гинеколога является правильный отбор пациенток для эмболизации маточных артерий с учетом показаний и противопоказаний, а также динамическое наблюдение после операции. УЗИ с допплерометрией перед операцией и в постэмболизационном периоде позволяют дать адекватную оценку особенностей топографии и кровоснабжения миоматозных узлов, оценить эффективность эмболизации маточных артерий и определяют тактику наблюдения. Эмболизация маточных артерий может быть проведена у пациенток юного и репродуктивного возраста, а также у больных с выраженной соматической патологией как альтернатива гистерэктомии и реконструктивно-пластическим операциям.

ЛИТЕРАТУРА
1. Капранов С. А., Беленький А. С., Бобров Б. Ю. и др. // Серд.-сосуд. забол. - 2003. — Т. 4, № 11. - С. 219.
2. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Катушева Л. М. Гистероскопия. — М., 1999. — С. 88.
3. At- Рог.ап H., Tulandi Т. // Obstetr. Gynecol. Surv. — 2002.— Vol. 57, N 12. - P. 810-815.
4. Amato P., Roberts А. С. // Fertil. and Steril. — 2001. — Vol. 75, N 2. - P. 438-439 .
5. Andersen P. E., Lund N., Justesen P. et al. // Acta Radiol. — 2001. - Vol. 42, N 2. - P. 234-238.
6. Aydeniz В., Wallwiener D., Kocer C. et al. // Z. Geburtsh. Neonatol. - 1998. - Bd 202, N 4. - S. 154-158.
7. Belenky A., Cohen М., Bachar G. N. // Isr. Med. Assoc. J. — 2001. - Vol. 3, N 10. - P. 719-721.
8. Goodwin S. С., McLucas В.. Lee М. et al. // JVIR. — 1999. — Vol. 10. - P. 1159-1165.
9. Jancwrek М., Pietura C., Bednarek W. et al. // Abstracts of Annual Meeting of the CIRSE (Sept. 20—24, 2003, Antalya\Belek, Turkey). — Beiek, 2003.
10. McLucas В., Goodwin S., Adier L. et al. // Int. J. Gynec. Obstetr. — 2001. — Vol. 74, N 1. — P. 1—7.
11. Mehta H., Sandhu C., Mat&on М. // Clin. Radiol. — 2002. — Vol. 57, N 12. - P. 1122-1124.
12. Ravina J., Vigneron N., Aymard A. et al. // Fertil. and Steril. — 2000. — Vol. 73, N 6. — P. 1241-1243.
13. Spies J., Sciallis A., Jha R. et al. // JVIR. - 1999. - Vol. 10. - P. 1149-1157.
14. Vervest H. A., van Venroolj U. E., Barents J. W., Haspels A. A. // Acta Obstetr. Gynecol. Scand. — 1989. — Vol. 68. — P. 235—321.
15. Wallwiener D., Aydenii В., Grischke E.

 

ВЕРНУТЬСЯ В ОГЛАВЛЕНИЕ СТАТЕЙ