В начало
Поиск по сайту
Миома
Факторы риска и причины развития миомы матки
Симптомы миомы матки
Профилактика развития миомы матки
Диагностика
УЗИ
  МРТ
  Оценка гормонального статуса
  Гистеросальпингография
Методы лечения миомы
Гормонотерапия
  Гистерэктомия
  Миомэктомия
  Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
  ФУЗ-аблация
Истории пациенток и отзывы
Часто задаваемы вопросы
Статьи
Контакты
Глоссарий
Оглавление
Полезные ссылки

mioma@mioma-help.ru

 

 

МЕТОДЫ СНИЖЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ МИОМ МАТКИ

01.12.2003
М.И. Билан
АНО “Медико-санитарная часть администрации г.Магнитогорска
 ОАО “Магнитогорский металлургический комбинат”.
Отделение ангиографии и рентгенхирургии.
Главный врач: д.м.н., М.В. Шеметова.

 МС момента появления в 1995 году (Ravina J.H.,1995) нового способа лечения миом матки - эмболизации ее артерий /ЭМА/и до настоящего времени отмечено бурное его распространение. По данным Международного Общества Интервенционных Радиологов к 2000 году во всем мире было выполнено 10.500 процедур, включая 8644 в США. Данная процедура выполнялась в 17 странах и 47 штатах США(14). В 2002 году сообщается о проведении в мире более 15.000 процедур(Walker W.J.,2002).

Несомненными преимуществами метода эмболизации маточных артерий (ЭМА) являются: малотравматичность, высокая эффективность, низкий процент осложнений, универсальность, отсутствие рецидивов (Goodwin S.C.,1997;Worthngton R.L.,1998;Goodwin S.C.,1999;Spies J.B.,Ascher S.A.,2001).

Как и многие интервенционные процедуры эмболизация маточных артерий (ЭМА) проводится под рентгенологическим контролем. В отличие от других процедур при эмболизации маточных артерий (ЭМА) в зоне воздействия лучевого пучка находятся яичники и матка, которые нельзя защитить. Сохранение функции матки и яичников и возможности деторождения является одной из задач эмболизации маточных артерий (ЭМА). Яичники наиболее чувствительны к лучевому воздействию и степень злокачественных перерождений возрастает с увеличением дозы лучевой нагрузки (12).Также не следует забывать, что в яичниках содержатся все ооциты женщины, которые могут нести генетических отклонения (2). Поэтому, снижение лучевой нагрузки при эмболизации маточных артерий (ЭМА) заслуживает пристальное внимание, особенно у женщин репродуктивного возраста.

В нескольких исследованиях произведено измерение доз лучевой нагрузки на кожу и яичники. В раннем исследовании Nikolic и соавторы при проведении эмболизации маточных артерий (ЭМА) у 20 пациенток измеряли дозу, полученную пациентами (Nikolic B., Spies J.B.,2000). Исследователи в этой группе использовали внутривлагалищный и накожный термолюминесцентные дозиметры. Среднее время рентгеноскопии было 21.89(8.9-52.5) минут. Средняя абсорбированная кожная и доза, полученная яичниками были 162.32cCy и 22.34сCy соответственно. Данная доза в 30-100 раз выше, чем доза, полученная при обычном диагностическом рентгенологическом исследовании и в 12-30 раз меньше, чем полученная при лучевой терапии пациентов с лимфомой Ходжкина. Наблюдение за пациентами с лимфомой Ходжкина не выявило повышение бесплодия и генетических дефектов(Horning S.J.,1981).Последующая публикация этих же авторов (Nikolic B.,Spies J.B.,2001), при использовании снижающей лучевую нагрузку техники проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА) доза яичников уменьшились до 47.69(29%)cCy и 9.5(42%) cCy . Выбор оптимальной техники был разработан в лаборатории при использовании фантома и затем применен в клинике (Nikolic B.,Abbara S.,2000).

Andrews c соавторами проводил измерение дозы при проведении эмболизации маточных артерий (ЭМА) с усовершенствованием техники у 39 пациентов( Andrews R.T.,2000). Ими показано, что доза, полученная пациентом при проведении эмболизации маточных артерий (ЭМА), может быть сравнима с лучевой нагрузкой при проведении компьютерной томографии таза или обычного диагностического рентгенологического исследования.

Рассмотрение факторов влияющих на лучевую нагрузку и методов ее уменьшения при эмболизации маточных артерий (ЭМА) является целью данной публикации. Данные приемы с успехом могут применяться и при других интервенционных исследованиях выполняемых под рентгенологическим контролем.

Различают неизменяемые и изменяемые факторы влияния на лучевую нагрузку, деление происходит по возможности воздействия врача-рентгенолога на них в момент проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА).

К неизменяемым факторам относят техническое оснащение рентген операционной, профессиональный опыт врача выполняющего процедуру, физические параметры пациента.

Техническое оснащение операционной

Проведение эмболизации маточных артерий (ЭМА) возможно только при наличии операционной оснащенной современным ангиографическим аппаратом. В общей лучевой нагрузке доля рентгеноскопии составляет до 80% (Аndrews R.T.,2000). Ангиографические аппараты оснащены постоянной или пульсовой рентгеноскопией, причем одни из них оснащены какой то одной, а самые современные в сочетании. Исследования, проведенные рядом авторов, при катетеризационных исследованиях на сердце у детей, показали снижение полученной дозы от 40% до 75% при использовании пульсовой рентгеноскопии в сравнении с постоянной (Schueler B.A.,1994; Нernandez R.J.,1996). Nikolic с соавторами при исследовании на фантоме при эмболизации маточных артерий (ЭМА) отметили снижение дозы на 43% при пульсовой рентгеноскопии (Nikolic B.,Spies J.B.,2001). Наличие пульсовой рентгеноскопии является значительным техническим преимуществом.

Сравнительная характеристика различных ангиографических аппаратов показала некоторое различие лучевой нагрузки при возможных режимах работы(Andrews R.T.,2000), поэтому врачу-рентгенологу важно знать особенности своего аппарата.

Профессиональный опыт врача

Для выполнения эмболизации маточных артерий (ЭМА), впрочем, как и других интервенционных процедур, необходим высокий уровень квалификации врача-рентгенолога, способного выполнить ее с коротким временем рентгеноскопии. Учитывая тот факт, что эмболизация маточных артерий (ЭМА) достаточно сложная процедура Научное Общество сердечно-сосудистых и интервенционных радиологов (SCIR) разработало и опубликовало Обучающий Стандарт для врачей, выполняющих эмболизацию маточных артерий при миоме (Spies J.,Niedzwiecki G.,2001). В данном документе определен тот минимальный уровень квалификации врача выполняющего эмболизацию маточных артерий (ЭМА).

Большое значение имеет опыт выполнения данной процедуры. Так сравнение времени рентгеноскопии при проведении 20 эмболизации маточных артерий (ЭМА), выполненных одним врачом, показало среднее время рентгеноскопии первых 10 процедур- 27±6.6 минут, вторых 10- 14.8±3.8 минут. Уменьшение времени рентгеноскопии у вторых 10 пациентов составило 45% (Andrews R.T.,2000)

Физические параметры пациента

Доля лучевой нагрузки, полученная пациентом, зависит от объема и плотности тканей, на которые воздействует рентгенологический пучок. Пациенты, имеющие повышенную массу тела (жировые отложения в области таза) получают большую лучевую нагрузку, также как и женщины с большими миомами (увеличивают плотность тканей). Стратегия снижение лучевой нагрузки важна для всех пациентов, но особенно для тучных пациентов и с большими миомами (Andrews R.T.,2000, Nikolic B.,Spies J.B.,2001).

К изменяемым факторам относятся: конфигурация стола, выбор проекции, использование режима увеличения и “наслоения” (roadmapping),определение соотношения рентгеноскопии и рентгенографии.

Конфигурация стола

Проведенные исследования показали, что максимальное увеличение расстояния от рентгенологической трубки до пациента на столе (соответственно уменьшение расстояния от пациента до ЭОП) в сравнении с минимальным расстоянием позволяет снизить лучевую нагрузку до 50% (Аndrews R.T.,2000,Wagner L.K.,2000). Хочется также отметить, что оптимальное положение стола может приводить к некоторым неудобствам в работе врача-рентгенолога и увеличение на него лучевого воздействия.

Применение дополнительной рентгенозащитной ширмы на расстоянии от стола до пола позволяет уменьшить лучевое воздействие на врача-рентгенолога (Brateman L.,1999)

Выбор проекции и размер поля

Устье маточной артерии часто скрыто другими сосудами при исследовании в прямой проекции. Определено, что проведение исследования в косых проекциях, облегчающих катетеризацию, повышает дозу облучения до 30% (Nikolic B., Ababa S.,2000). Поэтому целесообразно проводить только катетеризацию маточной артерии в косых проекциях, а эмболизация ее в прямой проекции.

Для снижения лучевой нагрузки также важно максимально уменьшить поле обзора с использованием защитных шторок. Оптимальным считается размер поля при рентгенографии - 15см, при рентгеноскопии – 10см (Аndrews R.T.,2000).

Использование режима увеличения и “наслоения” (road-mapping)

При сложных катетеризациях и для лучшего рассмотрения мелких деталей при ЭМА оказывается привлекательным использование режима увеличения. Однако результаты замеров показывают, что увеличение изображения в 2 раза приводит в повышению лучевой нагрузки от 31% до 154% в зависимости от ангиографического аппарата (Аndrews R.T.,2000, Nikolic B.,Abbara S.,2000,Wagner L.K.,2000). Режим увеличение изображения конечно надо применять в трудных случаях катетеризаций, определение ретроградного кровотока, но только в случаях абсолютной необходимости.

Режим “наслоения”(roadmapping)- это совмещение последнего сохраненного кадра с последующей рентгеноскопией. Данное техническое решение значительно помогает в проведении трудных катетеризаций, позволяет достоверно определить ретроградный кровоток, уменьшая время рентгеноскопии и лучевой нагрузки. Однако, в некоторых ангиографических аппаратах использование режима “наслоения” одновременно приводит к невозможности использования низкодозной или пульсовой рентгеноскопии. Это приводит к увеличению рентгеноскопической дозы на 200% (Аndrews R.T.,2000).Данный факт необходимо учитывать при работе с низкодозной рентгеноскопией.

Определение соотношения рентгенографии и рентгеноскопии

Большинство врачей-рентгенологов, выполняющих эмболизацию маточных артерий (ЭМА), производят, по крайней мере, одну рентгенографическую запись. Обычно это обзорная неселективная аортография, которая помогает определить положение маточных артерий и дополнительное кровоснабжение миомы. Некоторые другие врачи используют рентгенографию при селективном контрастировании маточной артерии до эмболизации и после нее. Факт, что один рентгенографический кадр по лучевой дозе сравним с 49.9 секундами рентгеноскопии (Аndrews R.T.,2000). Ясно, что необходимо максимально уменьшить количество рентгенографической записи.

Один из способов достаточно прост, необходимо сохранения последнего кадра при рентгеноскопии в оптимальной проекции и контрастировании. Данная запись может производиться в режиме ”наслоения” или без ”наслоения”. Эта запись несколько хуже, чем рентгенографический кадр, но вполне адекватна для документирования (Аndrews R.T.,2000).

Уменьшить количество рентгенографических кадров также позволяет технический прием одномоментной катетеризации и контрастирования двух маточных артерий (Nikolic B.,Spies J.B.,2000).

В случаях, когда проведение рентгенографии не избежать, предпочтительнее проводить ее с низкой частой - 0.5-1 кадр в секунду и записью 3-4 кадров (Аndrews R.T.,2000).

Использование низкодозной или пульсовой рентгеноскопии, позволяет значительно уменьшить лучевую нагрузку на пациента, как отмечалось ранее, в сравнении с обычной. Оптимальный режим пульсовой рентгеноскопии 15 импульсов в секунду (Nikolic B.,Spies J.B.,2001). В некоторых случаях, использование высокой частоты пульсовой рентгеноскопии до 30 импульсов в секунду может приводить к большей лучевой нагрузке в сравнении даже постоянной рентгеноскопией (Аndrews R.T.,2000), данный факт надо учитывать.

Важность использования технических приемов уменьшающих лучевую дозу убедительно показывает Аndrews с соавторами (Аndrews R.T.,2000). Замеры лучевой нагрузки на фантоме при использовании ангиографического аппарата “Multistar”(Siemens) были- 0.11 mC/кг/мин. (при режиме: максимальное расстояние от рентгенологической трубки до пациента на столе, 15 импульсной рентгеноскопии, без увеличения изображения) и -1.72mC/кг/мин. (при режиме: минимальное расстояние от рентгенологической трубки до пациента на столе, 30 импульсной рентгеноскопии, максимальное увеличение изображения). Разница составляет 1500%(тысяча пятьсот процентов)!

Факторы, влияющие на лучевую нагрузку при проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА) многочисленные и разнообразные. Технические приемы, уменьшающие лучевую дозу бывают сложные и неудобные. Тем не менее, врач-рентгенолог старательно их использующий может рассчитывать на очень низкий риск осложнений от воздействия рентгеновского облучения.

Литература

  1. Adrews R.T., Brown P.H. Uterine arterial embolization: factors influencing patient radiation expo-sure//Radiologi 2000.- Vol.217.-713-722.

  2. Brateman L. Radiation safety considerations for diagnostic radiology personnel// Radiographics.-1999.-Vol.19.-P.1037-1055.

  3. Genetic effects of radiation. In: Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation: health ef-fects of exposure to levels of ionizing radiation (BEIR-V). Washington, DC: National Academy Press.-1990.-P.63-134.

  4. Goodwin S.C., McLucas B., Lee M., et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomiomata midterm results//J.V.I.R.-1999.-Vol.10.-P.1159-1165.

  5. Goodwin S.C., Vedantham S., McLucas B., et al. Preliminary experience with uterine artery emboliza-toin for uterine fibroids// J vasc interv radiol.-1997.-Vol. 8.-P.517-526.

  6. Hernandez R.J., Goodsitt M.M. Reduction of radiation dose in pediatric patients using pulsed fluoros-copy// Am.J.Roentgenol.-1996.-Vol.167.-P.1247-1253.

  7. Horning S.J., Hoppe R.,T., Kaplan H.,S., et al. Famele reproductive potential after treatment for Hodg-kins disease// N.Engl.J.Med.-1981.-Vol.23.-P.1377-1382.

  8. Nikolik B., Abbara S., Levy E., et al. Influence of radiographic technique and equipment on absorbed ovarian dose associated with uterine artery embolization// JVIR 2000.-Vol.11.-P.1173-1178.

  9. Nikolik B., Spies J.B., Campbell L., et al. Uterine arteri embolization: reduced radiation with refined technigue//J vasc interv radiol 2001.-Vol. 12(1).-P.39-44.

  10. Nikolic B., Spies J.B., Lundsten M.J.,et al. Patient radiation dose associated with uterine artery emboli-zation// Radiology. –2000.-Vol.214.-P.121-125.

  11. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N., et al. Arterial embolization to treat uterine myo-mata//Lancet.-1995.-Vol.346(8976).-P.671-672.

  12. Radiogenic cancer at specific sites. In: Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation: health effects of exposure ti low levels of ionizing radiation (BEIR-V). Washington.,DC: National Acad-emy Press.-1990.-P.242-351.

  13. Schueler B.A., Julsrud P.R., Gray J.E., et. al. Radiation exposure and efficacy of exposure-reduction techniques during cardiac catheterization in children// Am.J.Roentgenol.-1994.-Vol.162.-P.173-177.

  14. Society of Interventional Radiology. Uterine Artery Embolization Survey: 10,500 Procedures Per-formed Worldwide. Fairfax, VA: Society of Interventional Radiology.- 2000.

  15. Spies J.B., Ascher S.A., Roth A.R., et al. Uterine artery embolization for leiomyomata//Obstet Gynecol.- 2001.-Vol.98(1).-P.29-34.

  16. Spies J.B., Niedzwiecki G., Goodwin S., et al. Training standards for physicians performing uterine artery embolization for leiomyomata// J.Vasc.Interv.Radiol.-2001.-Vol.12.-P.19-21.

  17. Wagner L.K., Archer B.R., Cohen A.M. Management of patient skin dose in fluoroscopically guided interventional procedures// J.Vasc.Interv.Radiol.-2000.-Vol.11.-P.25-33.

  18. Walker W.J., Pelage J.P., Sutton C. Fibroid embolization// Clin Radiol.- 2002.-Vol.-57.-P.325-331.

  19. Worthington R.L., Popky G.l.,Hutchins F.L.,Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas:guality-of-life assessment and clinical response.//Radiological societi of north America.-1998.-Vol.208.-P.625-629.

Билан Михаил Иванович, 455000 г.Магнитогорск, Челябинской области,
Ул.Советская 205-96, тел:/3519/29-29-81, e-mail: bilan@mmk.ru
 


©Паспорт печатной работы

   N-О.С.-021
 

Издана:

Медицинский научный и учебно - методический журнал

№ 17 [Декабрь 2003]

Раздел - В блокнот врача

Название работы - Методы снижения лучевой нагрузки при эмболизации маточных артерий в лечении миом матки.

Авторы - М.И.Билан

Объем машинописного текста - 10 стр*

Стр. с 79 по 89

Журнал зарегистрирован Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

Эл №77-4337 от 31 января 2001 г.

*Листаж выполнене по рекомендациям ВАК, предъявляемых к диссертационным работам (по машинописному варианту)

Источник http://medic-21vek.ru/element.php

ВЕРНУТЬСЯ В ОГЛАВЛЕНИЕ СТАТЕЙ